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2020年整形外科学主治医师提分必看考点模拟考题大全1250题精选!

第一章水、电解质代谢和酸碱平衡

概述

[考点1]  体液:指身体内的液体,包括细胞内液和细胞外液。

[考点2]  成年男性体液占体重的60%(女性50%),新生儿体液占体重的80%

[考点3]  体液成分:水、电解质

[考点4]  细胞内液:男性占体重的40%,女性占35%

[考点5]  细胞外液:占体重的20%,血浆占5%,组织间液占15%

[考点6]  组织间液:指细胞外液中非血管内液体存留。

[考点7]  体液功能性:在维持机体水、电解质平衡上起关键作用。

[考点8]  体液非功能性:占体重的1%2%,对维持机体水、电解质平衡作用小。

[考点9]  体液渗透压:细胞外液=细胞内液=290310mmol/L。

[考点10]  水代谢

水摄入

成人需水2000~2500ml/d,直接摄入水1700~2200ml/d,体内氧化生成水200~400ml/d

水排出

2000~2500ml/d

肾排出:1000~1500ml/d

皮肤蒸发出汗:500ml/d,体温每升高1℃,水分丧失增加100ml/d

肺呼出:400ml/d

肠排出:消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d

[考点11]  钠代谢:正常人体钠总量为3700mmol。(1)钠摄入:食物,4.5g/d(含Na+约77mmol)。(2)钠排出:主要经肾排出(70~90mmol/d)。(3)钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。

[考点12]  体液平衡的调节:1.下丘脑-神经垂体-血管升压素系统。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统:血容量大量丧失时,机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。

[考点13]  水、电解质平衡失调的防治原则:1.防:补充每日需要量。2.治:纠正病因;当日需要量+以往丧失量,一般在2~3日左右补足。

水和钠的代谢紊乱

[考点14]  等渗性缺水(水钠等比例失调)病因:①消化液的急性丧失:呕吐、肠外瘘;②体液丧失在感染区或软组织内:肠梗阻、烧伤、腹腔感染,丧失液体与细胞外液成分相同。

[考点15]  等渗性缺水(水钠等比例失调)临表:(1)缺水临表:尿少、厌食、乏力、恶心、皮肤干燥、眼球下陷、不口渴(2)休克临表:缺水大于体重5%时出现,大于6%~7%时严重。(3)常伴代谢性酸中毒。(4)丧失液体:主要为胃液时,Cl-大量丢失,则伴发代谢性碱中毒

[考点16]  等渗性缺水(水钠等比例失调)治疗:(1)治疗原发病:减少水和钠的丧失。(2)补水、钠:平衡盐水或等渗盐水。①等渗盐水:Na+/Cl-=1。②平衡液:Na+/Cl-≈3:2。③补等渗盐水量(L)=(血细胞比容上升值/正常值)×体重(kg)×0.20+日需水(2000ml)+日需钠(4.5g)或(4~6g)。④尿量超过40ml/h后,补钾。

[考点17]  低渗性缺水(水、钠同失,缺水少于缺钠,血清钠低于正常)病因:(1)胃肠道消化液持续丧失:反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。(2)大创面慢性渗液。(3)肾排水和钠过多:用利尿剂,未补钠。

[考点18]  低渗性缺水临表

程度

缺NaCl/kg体重

血清Na+

临表

轻度

0.5g

135mmol/L

临表:疲乏、手足麻木、口渴不明显;尿Na+减少

中度

0.5~0.75g

<130mmol/L

可出现休克:尿少,尿中不含Na+Cl-

重度

0.75~1.25g

<120mmol/L

神经系统临表:神志不清、肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失,木僵甚至昏迷;休克。

[考点19]  低渗性缺水治疗:补Na+量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测量值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性×0.5),17mmolNa=1g钠盐。尿量达到40ml/h,补充钾。

[考点20]  高渗性缺水病因:摄水不足,失水过多。

[考点21]  高渗性缺水临表

程度

缺水占体重

临表

轻度

2%~4%

仅有口渴

中度

4%~6%

极度口渴;干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷;尿少,尿比重增加

重度

>6%

上述表现+脑功能(神经系统)障碍(躁狂、幻觉、谵妄)

[考点22]  高渗性缺水治疗:静滴低渗盐水:0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖+日需量水、钠。(1)根据临表:每丧失体重1%补液400~500ml;轻度缺水补水1000~1500ml;中度缺水补水2500~3000ml。(2)根据血钠浓度:补水量(ml)=[血钠测量值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4

[考点23]  急性水中毒:颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝

[考点24]  慢性水中毒:体重升高,皮肤苍白而湿润,涎液、眼泪增加,一般无可凹陷性水肿。

[考点25]  水中毒治疗:对水中毒患者停止摄水;应用渗透性利尿剂(20%甘露醇或25%山梨醇200m1)静脉快速滴入或襻利尿剂(呋塞米和依他尼酸);静脉滴注5%氯化钠溶液,迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿

钾异常

[考点26]  血清钾正常值为3.55.5mmol/L,高钾血症血钾>5.5mmol/L;低钾血症时血钾<3.5mmol/L。

[考点27]  低钾血症病因:①长期进食不足;②利尿剂排钾等使钾从肾脏排出过多;③补液不补钾(医源性);④消化液丧失。

[考点28]  低钾血症临表:(1)肌无力:最早表现,先为四肢,继而延及躯干和呼吸肌,然后软瘫、腱反射减退或消失。(2)胃肠道:肠麻痹要考虑低钾。(3)心脏:传导和节律异常。心电图表现为早期T波低平、变宽、双相或倒置,随后ST段降低,间期延长,U波出现(低钾的典型心电图表现)。(4)碱中毒:尿呈酸性(反常性酸性尿)。

[考点29]  低钾血症治疗(见尿补钾):(1)血清钾<3mmol/L,给K+200~400mmol,可提高血清钾1mmol/L;血清钾3.0~4.5mmol/L,给K+ 100~200mmol,可提高血清钾1mmol/L。(2)细胞外液的钾总量为60mmol,补钾速度不宜超过20mmol/h,每日补钾量不宜超过100~200mmol。(3)如患者有休克,应先给予晶体或胶体溶液,尽快恢复血容量,在尿量超过40ml/h后,再从静脉给予氯化钾溶液。

[考点30]  高钾血症病因:①体内摄入钾过多;②肾排泄功能减退。

[考点31]  高钾血症临表:(1)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。(2)严重的高血钾有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。(3)常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏。(4)典型的心电图表现(尤其血钾超过7mmol/L时):早期T波高尖(典型表现),QT间期延长,随后QRS增宽,PR间期延长。

[考点32]  高钾血症治疗:①停止摄入钾;②降低血清钾浓度:利尿治疗,选择排钾利尿剂,如呋塞米;③使K+暂时转入细胞内;④透析疗法。

其他类型的体液代谢失调

[考点33]  血清钙浓度为2.252.75mmol/L。

[考点34]  低钙血症病因:急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损等。

[考点35]  低钙血症临表:主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起。

[考点36]  低钙血症治疗:应纠治原发病同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。

[考点37]  高钙血症病因:主要发生于甲状旁腺功能亢进症,其次是骨转移癌。

[考点38]  高钙血症临表:早期有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血清钙增高达4~5mmol/L时,即有生命危险。

[考点39]  高钙血症治疗:对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗,对骨转移癌患者,可给低钙饮食和充足的水分

[考点40]  血清镁的正常浓度为0.81.2mmol/L。

[考点41]  镁缺乏病因:主要为摄入不足

[考点42]  镁缺乏临表:记忆力减退、精神紧张、易激动,神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时,可有癫痫发作。

[考点43]  镁过多:有疲劳、乏力、腱反射消失和血压下降等。心电图显示PR间期延长,QRS波增宽和T波升高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷,甚至心搏骤停。

【酸碱平衡紊乱】

[考点44]  体液酸碱平衡的维持-肺:CO2的排出调节。

[考点45]  体液酸碱平衡的维持-肾:肾小管上皮细胞排泌H+,重吸收Na+,保留HCO3-,维持血浆HCO3-浓度。(1)H+-Na+交换。(2)HCO3-重吸收。(3)NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。(4)尿酸化排出H+

[考点46]  体液酸碱平衡的维持--血液的缓冲系统:血浆中主要的缓冲系统为HCO3-/H2CO3=20∶1

[考点47]  血气分析指标-血pH:血液中H+浓度的指标,正常动脉血pH为7.40士0.05;异常表示存在酸或碱中毒

[考点48]  血气分析指标-PCO2:指血液中游离的CO2所产生的张力;正常动脉血的PCO2为34~45mmHg;反映酸碱代谢中呼吸性成分的指标。

[考点49]  血气分析指标-H2CO3:碳酸(H2CO3)的浓度(mmol/L):PCO2×0.03(CO2的溶解系数)得到。

[考点50]  血气分析指标-真实HCO3-(A.B.):正常值为2227mmol/L,平均为24mmol/L,反映血液中代谢成分的含量,但也受呼吸成分的影响。

[考点51]  血气分析指标-标准HCO3-(S.B.):正常值与A.B.相同;是代谢成分的指标,不受呼吸成分的影响;血浆PCO240mmHg时,A.B.=S.B.。

[考点52]  血气分析指标-缓冲碱(B.B.):(1)全血B.B.:血液中所含缓冲碱的总和;正常值4552mmol/L;属代谢性成分的指标,受血红蛋白含量的影响,不受呼吸性成分的影响。(2)血浆B.B.:正常值42mmol/L;不受血红蛋白含量的影响,受呼吸性成分的影响。

[考点53]  血气分析指标-碱剩余(B.E.):正值表示碱剩余,负值表示碱不足;全血B.E.的正常值-3~+3mmol/L;不受血液中呼吸成分的影响,是代谢成分的指标,能真实反映血液中B.E.的增多或减少的程度

[考点54]  呼吸性酸中毒临表:(1)呼吸困难,换气不足,全身乏力。(2)有时有气促、发绀、头痛、胸闷。(3)严重时,可有血压下降、谵妄、昏迷。

[考点55]  呼吸性酸中毒血气分析:①急性:pH明显下降,PCO2增高,血浆[HCO3-]正常;②慢性:pH下降不明显,PCO2增高,血浆[HCO3-]增加

[考点56]  呼吸性酸中毒治疗:①治疗原则:纠治病因,尽快改善通气;②必要时,做气管插管或切开,使用呼吸机。

[考点57]  呼吸性碱中毒临表:(1)可有眩晕,手、足、口周麻木和针刺感,肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性。(2)血气分析:血pH增高,PCO2和[HCO3-]下降。

[考点58]  呼吸性碱中毒治疗:(1)积极处理原发病。(2)提高PCO2:可用纸袋罩住口鼻,增加呼吸道无效腔,减少CO2的排出。(3)吸入含5%CO2的氧气。(4)手足抽搐:静脉注射葡萄糖酸钙

[考点59]  代谢性酸中毒与代谢性碱中毒鉴别


代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

血气分析

pH降低,HCO3-降低

pH升高,HCO3-升高

临表

重度可有呼吸深快、酮味面色潮红、肌张力降低、腱反射减弱等尿液一般呈酸性

一般无症状,可有呼吸减慢,神经精神症状

治疗

病因治疗(首要);HCO3-10mmol/L时酌情补碱

病因治疗,丢失胃液所致的代谢性碱中毒可补充等渗盐水或葡萄糖盐水

第二章外科输血

输血的适应证

[考点60]  急性出血:1.一次失血量低于总血容量10%(500ml)时,可以不输血。2.失血量低于总血容量20%(500~800m)时,一般首选输注晶体液、胶体液或少量血浆增量剂,不输全血或血浆。3.当失血量超过总血容量20%(1000m1)时,应及时输注适量全血

[考点61]  贫血或低蛋白血症:①贫血而血容量正常的患者,原则上应输注浓缩红细胞;②低蛋白血症者可补充血浆或蛋白液

[考点62]  重症感染:全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者,可通过输血提供抗体和补体以增加抗感染能力。

[考点63]  凝血功能障碍:根据引起患者凝血功能障碍的原发疾病,输注相关的血液成分加以矫正。

输血反应与并发症及其防治

[考点64]  非溶血性发热反应:多发生于输血后1~2小时内,表现为寒战、高热,伴头痛、恶心、呕吐和皮肤潮红,血压一般无变化,持续10余分钟至1~2小时后缓解。

[考点65]  致热源反应的预防:使用高质量的无热源、无菌的血液、成分制备和输血器具,对怀疑或诊断有免疫反应者,应输注不含白细胞和血小板的成分血。

[考点66]  致热源反应的治疗:发热反应出现后,症状轻者可减慢输血速度,严重者立即停止输血,口服阿司匹林抑制发热,有寒战时肌内注射异丙嗪或氟哌利多。

[考点67]  荨麻疹反应的预防:输血前使用抗组胺药物,如苯海拉明

[考点68]  荨麻疹反应的治疗:暂停输血并应用抗组胺药,如30分钟内症状无改善,须停止输血。

[考点69]  过敏反应的预防:对有过敏者输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输入糖皮质激素

[考点70]  过敏反应的治疗:立即停止输血,皮下注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素,合并呼吸困难者应作气管插管或切开,以防止窒息。

[考点71]  溶血反应:最严重的并发症,典型症状为输入几十毫升血后,立即出现寒战、高热、腰背酸痛、呼吸困难、心前区压迫感、血压下降、休克,少尿和无尿,随后出现血红蛋白尿和溶血性黄疸

[考点72]  溶血反应的治疗:(1)立即停止输血。(2)抗休克:应用晶体、胶体液和血浆扩容,使用糖皮质激素。(3)保护肾功能,输入碳酸氢钠,碱化尿液,防止结晶,使用呋塞米和甘露醇利尿。(4)有DIC时,可使用肝素。(5)血浆置换疗法。

[考点73]  循环超负荷:主要是由于输血速度过快、过量导致急性肺水肿和心力衰竭。

[考点74]  输血反应小结:1.最常见:发热反应。2.最严重:溶血反应。3.需立即停止输血的情况:①溶血反应;②细菌污染反应;③循环超负荷;④发热反应严重者;⑤过敏反应严重者。

成分输血

[考点75]  成分输血-浓缩红细胞:血容量正常需补充红细胞的贫血,如各种慢性贫血

[考点76]  成分输血-洗涤红细胞:有白细胞抗体或原因不明的输血反应患者。

[考点77]  成分输血-血小板:因骨髓衰竭引起血小板减少并发活动性出血的患者,血小板计数<10×109/L;因骨髓衰竭引起血小板减少又需要作外科手术时,应施行血小板输血以维持血小板计数>50×109/L;对已有轻微出血的患者而血小板计数<20×109/L时。

自体输血

[考点78]  自身输血:指收集病人自身的血液或术中失血,然后再回输本人的方法。有简便、安全、有效的优点。包括预存自身库存血、血液稀释回输(取血量不超过总血容量的20%~30%,取血速度约200ml/5min)、术中失血回输(回输总量以不超过3500ml为宜)。

第三章外科休克

【概论】

[考点79]  外科休克的定义:机体有效循环血量减少、组织灌注不足(根本变化)、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

[考点80]  外科休克分类:低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。低血容量性休克和分布性休克中的感染性休克是外科常见的休克:失血性休克和创伤性休克均属低血容量性休克。

[考点81]  外科休克循环的变化:血容量减少、心功能障碍、血液分布异常、微循环障碍(微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭期)。

[考点82]  外科休克内脏器官的继发性损害:心、、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

[考点83]  外科休克内脏器官的继发性损害-肺:休克时,低灌注,血流↓低灌注和缺O2→损害毛细血管内皮细胞,肺泡上皮细胞→肺泡表面活性物质生成↓→肺泡表面张力↑→肺泡萎陷→肺不张→通气/血流比例失调→急性呼吸窘迫综合征。在严重休克经抢救,病情稳定后,出现逐渐加重的呼吸困难,48~72小时达到最严重的程度。

[考点84]  外科休克内脏器官的继发性损害-肾:低血压和儿茶酚胺增加,使肾小球前微动脉痉挛,肾血流减少;近髄循环的短路大量开放,使肾皮质外层血流大减,结果肾皮质内肾小管上皮变性坏死。

[考点85]  外科休克内脏器官的继发性损害-心:①休克代偿期,心脏血流供应无减少。②休克抑制期,冠状动脉灌流量减少,心肌缺氧受损。③低氧血症、代谢性酸中毒、高钾血症和心肌抑制因子等可损害心肌。

[考点86]  休克代偿期(休克前期):血容量丧失未超过20%,机体处于代偿期,患者的中枢神经系统兴奋性提高,交感神经活动增加,血压正常或稍升高,脉压缩小,尿量正常或减少。

[考点87]  休克抑制期(休克期):患者神志差,脉搏细速,血压下降,脉压差更小严重时,脉搏扪不清,血压测不到,无尿;进而出现内脏器官的继发性损害。

[考点88]  外科休克诊断和监测:关键在于早期发现

[考点89]  血压收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的证据。

[考点90]  休克指数=脉率/收缩压,可判断有无休克,0.5以下,提示无休克,超过1.0~1.5提示休克,在2.0以上,提示严重休克。

[考点91]  尿量反映肾脏灌注为最可靠指标,>30ml/h提示休克已纠正,休克补液的客观指标。

[考点92]  休克时动脉血气分析可反映肺换气情况及休克时酸碱平衡情况。

[考点93]  中心静脉压正常值为510cmH2O,<5cmH2O提示血容量不足,>15cmH2O提示心功能不全,>20cmH2O表示有充血性心力衰竭。

[考点94]  休克治疗的核心:①尽快治疗原发病;②尽快恢复有效循环血量

[考点95]  休克治疗:(1)体位:头和躯干抬高2030°,下肢抬高15~20°。(2)补充血容量。(3)纠正酸碱平衡失调:休克严重时,经检验确有酸中毒,可考虑输注碱性药物。常用的碱性药物为4%或5%碳酸氢钠溶液。(4)血管活性药:已极少用血管收缩剂;多巴胺还常在早期使用。(5)改善微循环

【失血性休克和感染性休克】

[考点96]  失血性休克:1.临表:轻者神志尚清,重者可出现烦躁不安、表情淡漠甚至谵妄、昏迷。同时,患者的脉搏增快、血压下降、中心静脉压下降,呼吸增快并伴有尿量减少。2.治疗:补充血容量,积极处理原发病。

[考点97]  感染性休克-冷休克:多见,常见致病菌为革兰阴性,表现为低排高阻力型休克,血管反应收缩为主,失液多见,脉搏细速,尿量,皮肤湿冷、苍白、发绀等,特征为周围血管阻力增加而心排血量降低。

[考点98]  感染性休克-暖休克:多见革兰阳性菌感染,皮肤比较温暖干燥,色泽淡红或潮红,神志清醒;特征为周围血管阻力降低而心排血量增加。

[考点99]  感染性休克治疗:纠正休克(首选平衡盐溶液,配合胶体液、血浆或全血)、控制感染(抗菌药、处理原发感染灶)、纠正酸碱失衡、皮质激素(不推荐使用大剂量糖皮质激素,每日氢化可的松剂量不高于300mg)。

第四章麻醉

【概述】

[考点100]  麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适,保障手术患者的安全和生理稳定,并为手术提供良好的工作条件。

[考点101]  麻醉方法包括:全麻、局部麻醉和椎管内麻醉。

【麻醉前准备和用药】

[考点102]  麻醉前病情评估(ASA分类):1.第一类:患者心、肺、、肾和中枢神经系统功能正常,营养、发育良好,麻醉和手术耐受良好。2.第二类:患者心、肺、肝、肾和中枢神经系统虽有轻度病变,但代偿健全,对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。3.第三类:患者心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重,功能损减,虽在代偿范围内,但对实施麻醉和手术仍有顾虑,麻醉耐受较差。4.第四类:患者心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重,功能代偿不全,威胁生命安全,实施麻醉和手术均有生命危险,麻醉耐受差。5.第五类:患者病情危重,随时有死亡的威胁,麻醉和手术异常危险。

[考点103]  麻醉术前准备:行必要的化验及检查、改善营养状态,纠正紊乱的生理功能,治疗内科疾病、防止呕吐和误吸。

[考点104]  麻醉术前用药:根据患者病情选择使用镇静、镇痛及抗胆碱药,使患者镇静及减少呼吸道分泌。

全身麻醉

[考点105]  全身麻醉定义:麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌内注射,产生中枢神经系统抑制,呈现神志消失,全身无痛,也可有反射抑制和肌肉松弛等表现,这种方法称全身麻醉

[考点106]  气管内插管作用:①保持呼吸道通畅;②防止异物进入呼吸道;③便于控制呼吸;④便于手术操作;⑤用于呼吸治疗。

[考点107]  气管内插管并发症:①损伤牙齿和口腔;②气管痉挛,喉痉挛,喉头水肿;③心血管反应(包括血压升高、心动过速等);④不张

【局部麻醉】

[考点108]  局麻药分两大类:①酯类:如普鲁卡因和丁卡因,由血浆假性胆碱酯酶水解;②酰胺类:如利多卡因,由肝脏中微粒体酶系水解。

[考点109]  局麻药的不良反应-毒性反应常见原因:①一次用量超过患者的耐受量;②误入血管内;③作用部位血供丰富;④患者耐受力降低。

[考点110]  局麻药的不良反应-毒性反应临表:以中枢神经系统和心血管系统最为重要。

[考点111]  局麻药的不良反应-毒性反应处理:停止注药,给予地西泮,必要时给予硫喷妥钠,肌松剂并行气管内插管,人工通气。

[考点112]  局部麻醉方法:1.表面麻醉:常用1%~2%丁卡因。2.局部浸润麻醉:常用0.5%普鲁卡因或0.25%~1%利多卡因。3.神经阻滞:常用药物为利多卡因和布比卡因

椎管内麻醉

[考点113]  椎管内麻醉主要阻滞对象是脊神经根,由于神经纤维粗细不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。

[考点114]  全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。

第五章多器官功能障碍综合征

【概述】

[考点115]  多器官功能障碍综合征:在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中,发病24小时以上,出现2个或2个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。

[考点116]  MODS可继发于下列急症:①严重损伤;②严重的急腹症;③感染性疾病引起的脓毒血症;④心跳、呼吸骤停复苏术后。

[考点117]  感染创伤是机体炎症反应的促发因素,而机体炎症反应的失控造成广泛自身组织破坏,是最终导致MODS的根本原因。

[考点118]  MSOF诊断标准

器官

病症

临表

检验所见

心血管

休克、急性心力衰竭、心肌梗死

收缩压<80mmHg或低于平时血压的2/3,需输液用药支持

心电图明显失常,监测CVP、MAP、PCWP、Cl等失常

ARDS

呼吸频率>30次/分、窘迫发绀、呼吸困难、烦躁,需呼吸机支持>5日,进展后肺呼吸音失常

血气PaO2或PaCO2失常,监测PAP、A-a-DO2、Qs/Qt、EDC、吸气力、FRC失常,PaO2/FiO2200mmHg

ATN

每小时平均尿量<20ml,或尿量持续增多(非少尿型肾衰竭)

尿比重持续在1.010,血肌酐>177μmol/L

胃肠

应激性溃疡

不耐饮食,进展后后胃肠出血或呈腹膜炎

内镜见胃黏膜病变

急性肝衰竭

进展后呈黄疸、神志失常

血胆红素>34.2μmol/L,SGPT等超正常值1倍

血液

DIC

进展后呈皮肤出血斑点

胃肠出血、咯血

血小板<50×109/L,凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长,进展后凝血因子Ⅰ减少

中枢神经功能衰竭

意识障碍(Glasgow评分<7)

瞳孔反应等失常


[考点119]  多器官功能障碍综合征预防与治疗原则:1.强调整体观念,全面诊断和治疗。2.重视患者的循环和呼吸及器官氧供氧耗平衡,尽可能及早纠正低血容量,组织低灌注和重视缺氧。3.积极防治感染性疾患,以使之局限,减轻毒血症。4.尽可能改善全身情况。5.及早治疗任何一首先发生的器官衰竭,阻断其连锁反应,以免出现MSOF。

急性肾衰竭

[考点120]  肾前性急性肾衰竭:有效血容量不足如大量失血、胃肠道失

[考点121]  肾性急性肾衰竭:肾缺血或中毒所造成的肾本身实质病变。

[考点122]  肾后性急性肾衰竭:急性尿路梗阻。

[考点123]  急性肾衰竭少尿或无尿期:成人24小时尿量少于400ml为少尿,不足100ml为无尿,一般为7~14日。①水、电解质和酸碱平衡的失调。②血中尿素氮、肌酐升高→氮质血症;血中酚、胍等毒性物质增多→尿毒症。③出血倾向。

[考点124]  急性肾衰竭多尿期:在少尿或无尿后的7~14天,如24小时内尿量增加至400ml以上,即为多尿期的开始,每日尿量可达3000ml以上,历时约14日,主要的并发症为低血钾和感染。

[考点125]  急性肾衰竭治疗:尽早纠正可逆病因。维持体液平衡,控制入水量(量入为出,宁少勿多)每日补液量=显性失水量+不显性失水量-内生水量热量供应至少1200~1500kcal/d。

[考点126]  急性肾衰竭透析疗法指征:血尿素氮25mmol/L血肌酐442μmol/L血钾6.5mmol/L现水中毒现象一般措施不能改善酸中毒不能用补碱纠正

【急性呼吸衰竭综合征】

[考点127]  急性呼吸衰竭综合征病因:1.损伤:肺挫伤、烧伤或创伤(尤其是并发休克或(和)感染者)、手术等。2.肺部感染。3.重症急性胰腺炎、急性肾衰竭、急性肝衰竭等。4.休克和弥散性血管内凝血(DIC)。5.颅内压增高、癫痫、大量输血或过量输液等。

[考点128]  急性呼吸衰竭综合征初期:①呼吸加快,有呼吸窘迫感,但未必出现明显的呼吸困难和发绀;②肺部听诊无啰音;③X线一般无明显异常(除原有病变或损伤外)。

[考点129]  急性呼吸衰竭综合征进展期:①明显的呼吸困难和发绀,意识发生障碍如烦躁、谵妄或昏迷;②肺部有啰音;③X线胸片有广泛性点、片状阴影。

[考点130]  急性呼吸衰竭综合征末期:患者陷于深昏迷,心律失常,心跳变慢乃至停止。

[考点131]  急性呼吸衰竭综合征治疗原则:1.呼吸治疗:主要的方法是用呼吸机和氧气,施行定容、定压的人工呼吸,以纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。2.维持循环若有低血容量必须及时输液以支持循环。为防止输液过量加重肺间质和肺泡水肿应监测尿量、中心静脉压(最好测肺动脉楔压)。3.治疗感染;注意维持体液平衡和营养代谢。

【应激性溃疡】

[考点132]  中度、重度烧伤,可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡,又称柯林(Curling)溃疡

[考点133]  脑伤、颅内手术或脑病变,可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症,又称库欣(Cushing)溃疡

[考点134]  应激性溃疡临表:明显症状是呕血和排柏油样便,大出血可导致休克,反复出血可导致贫血,若患者有创伤、烧伤、休克或脓毒症等过程,应考虑为应激性溃疡。

【急性肝衰竭】

[考点135]  意识障碍-肝性脑病:肝衰竭时代谢发生紊乱,低血糖、酸碱失衡等。肝性脑病的轻重可分4度。Ⅰ度:情绪改变。Ⅱ度:瞌睡和行动不自主。Ⅲ度:嗜睡,但尚可唤醒。Ⅳ度:昏迷不醒、反射逐渐消失,常伴有呼吸、循环等方面的改变。

[考点136]  急性肝衰竭伴黄疸:血胆红素增高的表现。

[考点137]  急性肝衰竭可有肝臭:呼气常有特殊的甜酸气味(似烂水果味)。

[考点138]  急性肝衰竭并发出血:可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等。

[考点139]  急性肝衰竭并发其他器官系统功能障碍:肾功能降低,尿量减少,甚至急性肾衰竭。呼吸加快加深,起初可引起呼吸性碱中毒

[考点140]  急性肝衰竭治疗:1.出现肝衰竭临表的处理:①可用葡萄糖和支链氨基酸;②口服乳果糖;③静脉点滴醋谷胺(乙酰谷酰胺)、谷氨酸(钾或钠)或酪氨酸,以降低血氨;④静滴左旋多巴。2.注意抗感染治疗,防治MODS。

第六章围术期处理

手术前准备

[考点141]  手术前生理方面准备:1.术前练习床上大小便、正确咳嗽咳痰、术前2周停止吸烟。2.胃肠道手术,术前1~2天开始进流质饮食;结直肠手术,术前2~3天开始口服肠道抗菌药;其他手术,12h开始禁食,术前4h禁水,防止呕吐窒息、吸入性肺炎。

[考点142]  手术前特殊准备1.心力衰竭者最好在心力衰竭控制3~4周后再行手术。2.急性心肌梗死6个月内不施行择期手术。3.血压在160/100mmHg以降压药。

[考点143]  糖尿病手术前准备:仅饮食控制的,术前不需特殊准备;普通降糖药物的,服用至手术前一天晚上;长效胰岛素均改为短效胰岛素;平时用胰岛素,手术日程停药;术前控制血糖5.611.2mmol/L。

【手术后处理

[考点144]  手术后处理-体位:1.全麻尚未清醒者:去枕平卧、头转向一侧。2.蛛网膜下腔麻醉者:平卧或头低位12小时。3.颅脑手术,无休克、昏迷:15°~30°头高脚低斜坡卧位。4.颈、胸手术:高坡卧位。5.硬膜外麻醉及局麻者:根据需要安置卧位。6.腹部手术:低半坐位。7.脊柱或臀部手术后:可采取俯卧位或仰卧位。

[考点145]  手术后处理-饮食:①非腹部手术:可及早进食;②腹部手术:尤其是胃肠道手术,应禁食,术后34日肠功能恢复、肛门排气后进流质并逐渐过渡到普通饮食。

[考点146]  手术切口分类分级

分类

清洁切口(Ⅰ型):甲状腺大部切除术

可能污染切口(Ⅱ型):胃大部切除术

污染切口(Ⅲ型):阑尾穿孔的阑尾切除术

分级

甲级愈合:愈合优良,无不良反应

乙级愈合:愈合处有炎症,如红肿、硬结、血肿、积液,但未化脓

丙级愈合:切口化脓,需切开引流

[考点147]  拆除缝线:①头面颈,45日;②下腹、会阴,67日;③胸部、上腹部、背部、臀部手术在术后79日;④四肢部1012日拆线;⑤减张缝线14日拆线。

[考点148]  术后常规处理(1)拔管时间乳胶片术后12烟卷引流3天内T型管14天内胃肠减压管在肛门排气后(2)腹部手术早日活动利于增加肺活量减少肺并发症改善血液循环促进切口愈合减少静脉血栓形成。

[考点149]  术后疼痛:切口疼痛24小时内最剧烈,可根据手术大小口服止痛片或肌注哌替啶,必要时间隔4~6小时重复使用。

[考点150]  术后发热:术后最常见的症状,超过1℃应寻找原因,术后3~6日的发热要警惕感染。

[考点151]  术后恶心、呕吐:常为麻醉反应所致,可根据不同原因进行治疗,如原因不明,可给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等。

[考点152]  术后尿潴留:如术后4~6时不能自行排尿,则行无菌导尿,如导出的尿液量达500ml以上,应留置导尿管1~2天以利于膀胱功能的恢复。

【术后并发症】

[考点153]  术后切口感染:拆除缝线使脓液流出,已形成脓肿,敞开引流。

[考点154]  术后切口裂开:1.临表:腹压突然升高时,淡红色液体自切口溢出。2.预防:减张缝合、处理腹胀、咳嗽时平卧、适当腹部加压包扎。

[考点155]  术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制等是术后出血的主要原因。

[考点156]  胸腔手术后,从引流管内每小时引流出血液超过100ml,持续数小时,就提示有内出血

[考点157]  手术后早期出现失血性休克征象:中心静脉压低于5cmH2O,每小时尿量少于25ml。

[考点158]  在输给足够血液后,休克征象不好转或加重,或好转后又恶化者,均提示有手术后出血。

[考点159]  一旦确诊为手术后出血,需再次手术探查,彻底止血。

[考点160]  术后尿路感染:尿潴留是其基本原因,术后防止和及时处理尿潴留是预防的根本措施。

第七章外科患者的营养支持

【概述】

[考点161]  成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal),由食物供给。创伤或严重感染时,能量需求可增加100%~200%。患者的体重较标准体重低15%以上,或蛋白测定显示清蛋白低于35g/L,表示营养不良

【外科患者的营养补充】

[考点162]  胃肠道营养(是补充营养的主要途径)-管饲饮食:高渗或等渗液体,可为整蛋白、寡肽、氨基酸型。每日总量可达2000~3000ml。

[考点163]  全胃肠外营养适于不能从胃肠道正常进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时。

[考点164]  胃肠外营养输入途径:主要是中心静脉(>2周;①颈内静脉;②锁骨下静脉;③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管)和周围静脉(<2周)。

[考点165]  胃肠外营养营养液配置:氮和热卡比为1∶150~200kcal;必需氨基酸与非必需氨基酸的含量比一般为1∶2

[考点166]  胃肠外营养并发症:感染(细菌或真菌性脓毒症)、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿和血磷过低等,其中以感染和高渗性非酮性昏迷最为严重。

第八章外科感染

【概述】

[考点167]  外科感染按致病菌分:①非特异性感染:如疖、痈、丹毒、急性阑尾炎等;②特异性感染:常见的有结核、破伤风、气性坏疽。

[考点168]  外科感染按病程分:3周以内的感染为急性感染;超过2个月者为慢性感染;介于两者之间的为亚急性感染。

[考点169]  外科感染常见致病菌:葡萄球菌(金葡菌致病力极强)、链球菌、大肠埃希、绿脓杆菌、变形杆菌。

[考点170]  外科感染局部症状:红肿热痛和功能障碍是化脓感染的典型症状。

[考点171]  外科感染全身症状:较重者常有发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差等表现。

[考点172]  外科感染:波动感是诊断浅表脓肿的证据。

[考点173]  外科感染局部疗法:①局部制动和休息;②外用药;③物理疗法;④手术治疗。

[考点174]  外科感染全身疗法:用于严重感染,特别是全身性感染。(1)支持疗法:目的是改善患者全身症状和增加抵抗力,保证患者休息,进食高热量、富含维生素的食物。(2)抗菌药物:对较重、范围较大或有扩展趋势的感染,选择相应的抗生素。及时正确处理局部感染灶是抗生素发挥应有疗效的前提。

【皮肤和软组织化脓性感染】

[考点175]  新生儿皮下坏疽:常由金葡菌引起,好发于容易受压的背腹骶部,表现为发热、哭闹和拒食,局部皮肤红肿,很快坏死。

[考点176]  新生儿皮下坏疽治疗:做多处切口引流,切除坏死皮肤,全身应用抗生素和支持疗法。

[考点177]  丹毒:多为β型溶血型链球侵袭皮肤淋巴管网的急性非化脓性炎症。好发于面部和下肢,片状皮肤红疹、色鲜明、中间稍淡、界限较清楚,烧灼样疼痛。给予休息、抬高患肢、湿敷、青霉素治疗。

[考点178]  疖

病因:主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌

临表:颈项、头面、背部好发,为红肿痛小硬结,肿痛扩大,硬结中央坏死软化,黄白色脓栓,波动感→脓栓脱落破溃,危险三角的疖挤压后引起化脓性海绵状静脉窦炎

治疗:热敷、理疗;有脓点或波动感时将脓栓剔出,禁忌挤压;有疖病或全身症状者应使用抗生素

[考点179]  痈

定义:邻近多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,也可由多个疖融合而成

病因:金黄色葡萄球菌为主,项背部多见,糖尿病患者易患痈

临表:小片皮肤硬肿、色暗红,数个脓点,畏寒发热、全身不适→肿胀增大,浸润性水肿,淋巴结肿大,全身症状加重→破溃流脓,蜂窝状疮口

治疗:初期时局部治疗同疖。如红肿范圆大,中央坏死组织多,或全身症状严重,应切开引流(但唇痈不宜采用),常用“+”或“++”形切口,并要超过病变范围少许,深达筋膜,尽量去除坏死组织,伤口用纱布或碘仿填塞止血,每日换药,并保证引流通畅

[考点180]  急性蜂窝织炎

定义:皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染

病因:最主要为乙型溶血性链球感染

临表:浅表的急性蜂窝织炎,红肿热痛,炎症沿皮下迅速扩散,肿胀,表皮发红、指压后可稍褪色,红肿边界不清

治疗:青霉素等;敷药膏;形成脓肿切开引流;口底及颌下急性蜂窝织炎及早切开减压,以防喉头水肿、压迫气管

手部急性化脓性感染

[考点181]  甲沟炎:多为金葡感染,先发生于一侧甲沟皮下,红肿热痛,加重可有波动感或出脓;向下蔓延呈甲下脓肿;可行甲沟切开引流或拔甲,服

[考点182]  脓性指头炎临表:针刺样痛,肿胀;搏动性跳痛,全身不适,治疗不及时可形成慢性骨髓炎

[考点183]  脓性指头炎治疗:初发时应悬吊前臂、平置患手,选青霉素等;患指剧烈疼痛、肿胀明显、伴全身症状时切开引流,选用末节指侧面做纵切口,远侧不超过甲沟,近侧不超过指节横纹;脓腔较大则对口引流,放置橡皮片。

【全身性感染】

[考点184]  全身性感染:1.起病急骤、病情重、发展快,骤起寒战,继以高热。2.有全身中毒症状、消化道症状、贫血、神志改变。3.脉快呼吸急促或呼吸困难可有肝脾大严重者可黄疸、皮下瘀斑。4.白细胞计数明显增高,核左移。5.代谢失调,肝肾功能损害。6.病情发展,可出现感染性休克、多器官功能不全乃至衰竭。

[考点185]  脓毒症的临床鉴别


革兰阳性细菌性脓毒症

革兰阴性细菌性脓毒症

主要致病菌

金黄色葡萄球菌

大肠埃希菌、绿脓杆菌、变形杆菌

毒素

外毒素

内毒素

常见原发病

痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染

胆道、尿路、肠道感染,大面积烧伤感染

寒战

少见

多见

热型

稽留热或弛张热

间歇热,严重时体温不升或低于正常

皮疹

多见

少见

谵妄、昏迷

多见

少见

四肢阙冷、发绀

少见

多见

少尿或无尿

不明显

明显

感染性休克

发生晚,持续短,血压下降慢

发生,持续长

转移性脓肿

多见

少见

并发心肌炎

多见

少见

[考点186]  全身性感染治疗原则:1.感染灶的处理:及时去除或处理原发病灶。2.抗生素的应用:早期、大剂量、联合应用抗生素。3.提高抵抗力:包括反复、多次输新鲜血,纠正水、电解质平衡失调,补充热量和维生素。4.对症处理:严重患者可适量使用激素或人工冬眠。

特异性感染

[考点187]  破伤风致病菌:破伤风梭菌为G+厌氧,产生外毒素如痉挛毒素等。

[考点188]  破伤风临表:咀嚼肌最先受影响,张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张;肌紧张性收缩的基础上阵发性强烈痉挛。轻微刺激如光、声、接触、饮水可诱发;发作持续数秒至数分钟。可引起尿潴留,持续的呼吸肌和膈肌痉挛可造成呼吸骤停。

[考点189]  破伤风处理:创伤后早期彻底,给予破伤风抗毒素、免疫球蛋白,防治痉挛、防止窒息(主要死因)、青霉素抗感染。

[考点190]  气性坏疽:可发生黄疸、酸中毒,伤肢肿胀呈进行性加重,伤口有大量浆液性或浆液血性渗出物,恶臭;捻发音。X线见患处软组织间积气。首选青霉素,彻底清创是预防气性坏疽最可靠的方法。

第九章创伤和战伤

【概论】

[考点191]  创伤按伤后皮肤是否完整区分:1.皮肤尚保持完整无缺者,称闭合性创伤。2.凡有皮肤破损者,称开放性创伤

[考点192]  组织修复过程可分3个阶段:1.纤维蛋白充填:受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块所充填,继而发生炎症时继续有纤维蛋白附加其间。其功用首先是止血和封闭创面,可减轻损伤。2.细胞增生:创伤性炎症出现不久,即可有新生的细胞在局部出现。3.组织塑形:经过细胞增生和基质沉积,伤处组织可以初步修复。

[考点193]  不利于创伤修复的因素:感染(最常见)、异物存留或失活组织过多、血流循环障碍较重的休克、局部制动不够、全身性因素(营养不良、糖尿病等)。

[考点194]  创伤愈合类型:1.组织修复以本来细胞为主,修复处仅含少量纤维组织,称为一期愈合或原发愈合,愈后功能良好。2.组织修复以纤维组织为主,称为二期愈合或瘢痕愈合,愈后功能不良。

[考点195]  抢救危重患者的基本措施可概括为“ABC”的支持:即气道、呼吸、循环的支持。

[考点196]  创伤急救注意事项:1.积极抢救,镇定有序。2.不可忽视沉默的患者。3.防止抢救中的再损伤。4.防止医源性损害(肺水肿,溶血反应)。

[考点197]  开放伤处理:1.清洁伤口:指无菌手术的切口,缝合后一般都能达到一期愈合。2.污染伤口:污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合。争取达到一期愈合。3.感染伤口:包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等,有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药,逐渐达到二期愈合。4.异物存留:伤后异物原则上应取出,感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物,或异物数量多而分散者,如不损及重要组织器官,可以保留和观察。伤口愈合后的异物,如一定要取出,术前须确定部位,选择适当的手术途径,并应用抗生素和破伤风抗毒血

【战伤与火器伤】

[考点198]  战伤救治工作的基本要求:1.“先抢后救”。2.全面检伤,先治重者。3.对伤员进行连续监护,救治有整体观点。4.需要手术处理者应早期施行。5.治疗中注意防治各种并发症,后送时应有医疗防护。

[考点199]  火器伤按出入口的形态可分为切线伤、反跳伤、非贯通伤和贯通伤4种。①切线伤:入口与出口相连成沟状者。②反跳伤:入口和出口几乎在同处者。③非贯通伤:只有入口而无出口者,有弹丸和弹片存留体内。④贯通伤:既有入口又有出口。

[考点200]  火器伤按伤道的病理特征分区:①原发伤道区:投射物直接损伤组织所造成的原发伤道,又称残留伤道,其中充满失活组织、异物、血液、血凝块和渗出物等。②挫伤区:紧靠原发伤道,为直接遭受挫伤的区域,2~3天后炎症明显,发生组织坏死。③震荡区:主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致,可有充血、水肿血栓形成等。其范围与投射物能量的大小有关。

[考点201]  火器伤处理:所有火器伤伤道都是污染的。早期清创,一般不宜一期缝合(头、、腹肌关节伤口缝闭其体腔,同时保持一定的引流)。

第十章肿瘤

【概论】

[考点202]  肿瘤定义:肿瘤是机体中正常细胞,在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。

[考点203]  肿瘤分类良性肿瘤一般称为“”。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”来源于间叶组织者称为“肉瘤”胚胎性肿瘤称为母细胞瘤。

[考点204]  常见致癌因素:①化学因素多环芳烃-肺癌、胃癌;芳香胺-膀胱癌;黄曲霉-肝细胞癌;②物理因素紫外线形成嘧啶二聚体

【肿瘤临床病理

[考点205]  恶性肿瘤分级和分期:Ⅰ级→高分化,低度恶性;Ⅱ级→中分化,中度恶性;Ⅲ级→低分化,高度恶性。

[考点206]  肿瘤转移方式:直接蔓延、淋巴道转移、种植性转移、血行转移。

[考点207]  良、恶性肿瘤的区别

鉴别要点

良性肿瘤

恶性肿瘤

组织分化程度

核分裂象

无或少

生长速度

生长方式

膨胀性、外生性

浸润性

继发改变

少见

常见,出血、坏死、溃疡等

转移

可转移

复发

不复发或很少

易复发

对机体的影响

较小,主要为压迫或阻塞

影响较大

【肿瘤的诊断】

[考点208]  肿瘤诊断方法:结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。

[考点209]  肿瘤病史:儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病;青少年肿瘤多为肉瘤;癌多发生于中年以上,但青年人癌症往往发展迅速。

[考点210]  肿瘤病程:恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较,老年的恶性肿瘤发展相对缓慢。

[考点211]  肿瘤过去史主要包括:(1)家族多发史或遗传史:如胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌等。(2)有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史:如乙型肝炎与肝癌相关,肠道腺瘤性息肉与大肠癌有关。(3)在个人史中,行为与环境相关的情况,如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。

[考点212]  肿瘤局部检查的重点:(1)肿块的部位:明确肿块所在解剖部位,有助于分析肿块的组织来源与性质,并鉴别炎症、增生或畸形所引起的肿块。(2)肿瘤的性状:肿瘤大小、形状、软硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度, , , , , ,有助于, 分析诊断。(3)区域淋巴结或转移灶的检查:①乳腺癌:腋下和锁骨上;②咽部肿瘤:颈部深群;③肛管阴道癌:腹股沟

[考点213]  肿瘤血清学检查:①肝癌、骨肉瘤:血清碱性磷酸酶可升高;②肺癌:血清α酸性糖蛋白增高。

[考点214]  肿瘤免疫学检查:(1)癌胚抗原(CEA):在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌可增高。(2)胚胎抗原(AFP):肝癌及恶性畸胎瘤者可增高。(3)肿瘤相关抗原:抗EB病毒抗原的IgA抗体(VCA-IgA抗体)对鼻咽癌较特异。

[考点215]  肿瘤超声显像:有助于了解肿瘤所在部位、范围及判断阴影性质。超声引导下进行穿刺活检,成功率可达80%90%

[考点216]  肿瘤内镜检查:直接观察空腔器官、胸腔、腹腔、纵隔、关节腔等部位的肿瘤或其他病变,并可取细胞或组织行病理学检查诊断。

[考点217]  肿瘤病理形态学检查:是目前确定肿瘤的最直接、最可靠的依据。

[考点218]  恶性肿瘤的分期-国际抗癌联盟提出了TNM分期法。1.T:原发肿瘤,N:淋巴结,M:远处转移。2.再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字,表示肿瘤发展程度。1表示小,4代表大,0为无。3.在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表达。肿瘤分期有临床分期(cTNM)及术后的临床病理分期(pTNM)。

【肿瘤的治疗及预防】

[考点219]  肿瘤治疗原则:1.Ⅰ期者以手术治疗为主。2.Ⅱ期者以局部治疗为主,原发肿瘤切除或放疗,并须包括转移灶的治疗,辅以有效的全身化疗。3.Ⅲ期者采取综合治疗,手术前、后及术中放疗或化疗。4.Ⅳ期者以全身治疗为主,辅以局部对症治疗。

[考点220]  癌症的三级预防:1.Ⅰ级预防:为病因预防,消除或减少可能致癌的因素,降低发病率。2.Ⅱ级预防:指癌症一旦发生,如何早期阶段发现与治疗,提高生存率,降低死亡率。3.Ⅲ级预防:即诊治后的康复,提高生存质量,减轻痛苦,延长生命。

第十一章复苏与重症监测

【呼吸功能监测和呼吸治疗】

[考点221]  常用呼吸功能监测:临床体征的变化(呼吸道通畅程度、呼吸幅度)、呼吸功能(Vt、RR、VD/VT、PaCO2、PaO2SaO2、VC、Qs/Qt和MIF)和血气分析

[考点222]  高流量系统:气体流速高,可控制和调节吸气氧浓度,吸气氧浓度稳定,常用Venturi面罩

[考点223]  低流量系统:吸气氧浓度不稳定。常用的方法有鼻导管吸氧、面罩等。

【心、肺、脑复苏】

[考点224]  复苏:指一切为了挽救生命而采取的医疗措施。

[考点225]  心跳停止:指心脏已无输出,以致周身血液循环处于停止状态,包括心脏停搏、心室纤颤或电-机械分离等情况。

[考点226]  呼吸、心跳停止诊断:患者意识消失,无自主呼吸及大动脉无搏动。

[考点227]  初期复苏(心肺复苏):是呼吸、心跳停止时的现场急救措施。1.目标:迅速有效的恢复生命器官(特别是心和脑)的血流灌注和供氧。2.步骤分为:ABC;A→保持呼吸道通畅;B→进行有效的人工呼吸;C→建立有效的人工循环

[考点228]  后期复苏:是初期复苏的继续,利用器械设备及较先进的复苏技术和知识,维持有效的通气和循环功能,争取较佳疗效的复苏阶段。包括:呼吸道的管理、呼吸器的应用、监测、胸内心脏按压、药物治疗(首选途径为静脉给药或由气管内给药,肾上腺素最常用最有效)、输液治疗、电除颤(治疗室颤最有效方法)、起搏治疗。

[考点229]  复苏后治疗:治疗多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。1.维持良好的呼吸功能:对于脑复苏病例尤为重要。2.确保循环功能的稳定:是保证一切复苏措施能奏效的先决条件。3.防治肾衰竭:呼吸心跳停止可能损害肾功能,应强调预防。4.脑复苏:指防治心跳停止后缺氧性脑损伤。脑血流停止到脑发生不可逆的损害时间,在正常体温下大约4分钟,但可随着体温降低而延长。

第十二章器官移植

【概述】

[考点230]  器官移植定义:指通过手术将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。器官移植时一般需进行血管吻合,使移植器官迅速恢复血液供应

[考点231]  器官移植分类:自体移植、同种移植和异种移植。1.自体移植:不存在免疫反应问题。2.同种移植:受者对供者器官可能发生排斥反应。

【器官的低温灌注和保存】

[考点232]  单纯冷却法:使用4℃平衡液或乳酸林格液可在较短时间内保持器官的正常活力。

[考点233]  连续灌注法:常用无细胞蛋白质溶液,经灌注机的加热器和加氧器处理后与器官连接进行循环灌注,灌注液量约8001200ml。

【排斥反应】

[考点234]  排斥反应:移植器官携带的异体抗原所引起的受者体内发生的免疫反应,有体液免疫反应和细胞免疫反应两种。

[考点235]  超急性排斥反应:是不可逆的体液免疫反应。

[考点236]  加速性排斥反应:多在术后25日内发生,特点是经皮质类固醇冲击治疗可能得到暂时缓解。但短时将再次或反复发作,直至不可逆转。

[考点237]  急性排斥反应主要是细胞免疫反应多发生于术后1月内

[考点238]  慢性排斥反应:以体液免疫反应为主。一般发生于手术4个月后,直至1年以上,缓慢出现症状。

【免疫抑制药物】

[考点239]  皮质类固醇免疫抑制机制:对单核-巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞和B细胞均有较强的抑制作用。由于有较多副作用,应减少用量,或与其他免疫抑制剂联合应用。常用:泼尼松、琥珀酰氢化可的松、甲泼尼龙

[考点240]  硫唑嘌呤免疫抑制机制:竞争性地反馈抑制嘌呤合成酶,阻止次黄嘌呤核苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸,进而影响核酸的合成。

[考点241]  抗淋巴细胞球蛋白(ATG):是从血清中提取的多克隆抗体,对T淋巴细胞产生直接细胞毒作用,使淋巴细胞溶解。

【器官移植】

[考点242]  肾移植适应证:主要是慢性肾小球肾炎,其次:慢性肾盂肾炎、多囊肾,以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化间质性肾炎、自身免疫性肾病发展到肾衰竭终末阶段。

[考点243]  肾移植术式:移植肾放在髂窝,肾动脉与髂内动脉端端吻合,肾静脉与髂外静脉端侧吻合。输尿管经过一段膀胱黏膜下隧道与膀胱吻合,以防止尿液回流

[考点244]  肝移植适应证:在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍;在成人为终末期非酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、慢性侵袭性肝移植等。

[考点245]  肝移植标准术式:原位移植。其他术式:背驮式原位肝移植、减体积式肝移植等。

第十三章常见体表肿物

【色素痣】

[考点246]  色素痣概述:由色素细胞所构成的先天性肿瘤,正常人体表平均每人有1520颗之多。面颈部为好发部位。

[考点247]  色素痣分类:非细胞性和细胞性斑痣,其中细胞性斑痣又分为交界痣、皮内痣、混合痣、蓝痣。

[考点248]  有下列表现时应考虑色素痣恶变:①色素痣突然变大;②边界模糊;③局部有发痒作痛;④表面破溃、出血或形成溃疡;⑤病变四周出现小的卫星状痣

[考点249]  色素痣治疗:对交界痣或有恶变倾向以及易受摩擦部位的色素痣应考虑手术切除,切除标本应送病理切片,确定恶变者应再次扩大手术。

血管瘤

[考点250]  血管瘤定义:以血管内皮细胞等增殖形成的良性肿瘤,由中胚叶组织发展而来。可发生于头面、四肢、肌肉、内脏等部位。

[考点251]  毛细血管瘤:由真皮内增生扩张的毛细血管构成,分为葡萄酒斑样和草莓样毛细血管瘤,不高或稍高于皮肤,鲜红色或暗红色,压之易褪色。

[考点252]  海绵状血管瘤:由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集一处而成。隆起于皮肤表面,紫红或深红色,可侵入肌肉、骨骼或内脏。必要时须行X线造影,以明确其大小、范围及深度等。

[考点253]  蔓状血管瘤:血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管。局部皮肤隆起,皮温升高,有搏动、震颤,可听到持续性吹风样杂音,好发于头皮,可破损颅骨而侵入板障静脉,且与颅内静脉窦相连接。选择性动脉造影是目前诊断和治疗前最常用的辅助检查。

【皮肤囊肿】

[考点254]  表皮囊肿:好发于头皮、颈部、臂及背部,囊肿为单个或多个,基底可以移动,但与皮肤常有粘连可继发感染,偶有恶变。

[考点255]  皮样囊肿:属于错构瘤,囊腔内可有毛发。多在幼儿或青年期发现,生长缓慢,位于皮下,与皮肤不粘连,而与基底组织粘连较紧,不易推动。好发于眼眶周围、、头枕部及口底等处。主要靠手术切除,囊肿应完整切除,否则可能复发。

[考点256]  皮脂腺囊肿:又名粉瘤,青年时期多发,头面、臀、背部常见,略隆起于皮肤,与皮肤粘连,基底可以移动。皮肤表面有腺体导管开口与皮肤粘连最紧,常见黑色粉刺样小栓,挤压时有白色粉状物,粉瘤易继发感染,极少可发生癌变。

纤维瘤神经纤维瘤和神经纤维瘤病

[考点257]  纤维瘤定义:由纤维结缔组织形成的良性肿瘤。可见于全身各部位,表面光滑,可自由推动,大小不等,有蒂者可以长得很大。

[考点258]  纤维瘤分类:(1)软纤维瘤:又称皮赘,有蒂。(2)硬纤维瘤:多发生于年轻女性,以多见,生长缓慢,呈浸润生长而无包膜,与周围边界不清,切除后易复发,复发后往往易变为恶性。

[考点259]  纤维瘤治疗:宜早期手术切除,硬纤维瘤有浸润性,并易复发及恶变,故应早期广泛切除,切除后腹壁缺损,用阔筋膜、人造材料等修补。

[考点260]  神经纤维瘤:起源于神经鞘细胞和间叶组织的神经内及神经外衣等结缔组织的良性肿瘤,可在神经末端或沿神经干的任何部位发生。单发的神经纤维瘤可凸出于皮面或在皮下,质地有软有硬,多发生于成年人。可进行手术切除治疗。

【脂肪瘤与淋巴管瘤】

[考点261]  脂肪瘤:脂肪组织组成的一种良性肿瘤,多位于皮下、腹膜后,也可发生于内脏,皮下好发于肩、背、臀部,呈扁圆形或分叶状,与表皮无粘连,边界清楚,发展缓慢,极少恶变。

[考点262]  淋巴管瘤:增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤。

第十四章现代外科诊疗技术

选择性血管造影

[考点263]  选择性血管造影主要用于:①确定血管有无阻塞、狭窄及动静脉畸形等;②确定体内脏器出血和判定出血部位;③确定肿瘤、脓肿、囊肿等占位性病变;④了解局部血管解剖状况。较常应用的是腹部动脉造影、冠状动脉造影和脑血管造影。

【经内镜诊疗技术】

[考点264]  纤维结肠镜可检查整个结肠,甚至可达末端回肠2050cm。

[考点265]  纤维结肠镜适用于:(1)原因不明的下消化道出血的定位和病因诊断。(2)结肠良性或恶性新生物,可明确病变范围,并取活检以确定其性质。(3)对单发结肠息肉可用电凝圈套摘除,对多发息肉可明确其范围以便动态观察。(4)对钡灌肠不能确诊的如溃疡性结肠炎等可协助诊断。(5)结肠癌术后复查。

[考点266]  结肠镜最主要和严重的并发症是引起穿孔,穿孔多发生在乙状结肠与降结肠交界和结肠脾区等处。

[考点267]  纤维胆道镜:采取活组织检查以明确肝内外胆管狭窄的性质以及发现肿瘤。常见并发症有发热、窦道穿破、膈下及肝下胆汁积聚等。

[考点268]  逆行胰胆管造影:是目前胰腺癌主要的诊断手段,常见并发症为胰腺炎,故对急性胰腺炎、急性胆道感染者禁用。

超声诊断和介入超声学

[考点269]  目前超声诊断常用的是脉冲反射法,即将超声发射到体内在组织中传播时,遇到声阻抗不同的界面,便发生反射。

[考点270]  常用的超声仪器类型有:A型超声诊断仪、B型超声诊断仪、M型超声心动图仪、D型超声血流仪。

[考点271]  介入超声主要有:①超声引导下穿刺活检和标本采集;②超声引导下经皮穿刺造影;③超声引导下经皮穿刺引流术或治疗;④内镜超声;④术中超声。

【电子计算机X线断层扫描(CT)

[考点272]  CT最早用于头颅检查,是颅脑病变的首选方法,可诊断脑肿瘤、脑血管病并发症(梗死或出血)、脑脓肿、脑外伤、寄生虫病及先天发育畸形。

[考点273]  腹部CT可详细、清晰地显示肝胰脾肾的解剖形态和实质结构,可扫出大部分原发性或转移性、良性或恶性肿瘤,诊断的正确率可达90%,对梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸的鉴别诊断,对胰腺疾病、胆总管下端病变,对腹腔肿块及腹膜后肿块的发现及鉴别诊断,CT均优于B超检查。

[考点274]  胸部由于CT可以分辨密度差异很小的软组织,因而对纵隔病变、肺内小病灶的检出有较高的诊断价值。

[考点275]  盆部CT可用于膀胱、子宫及附件肿瘤的诊断,并能检出盆腔淋巴结转移。

十五普通外科学

颈部疾病

[考点276]  先天性颏下皮样囊肿:胚胎时第一鳃裂的外胚叶组织遗留在皮下组织中而发生,位于颈部正中线,舌骨与下颌骨之间,囊性,指压可改变形状。治疗:完整切除。

[考点277]  甲状舌管囊肿婴幼儿期:颈部中线、舌骨下、球形、无痛性肿物可随吞咽或伸舌活动。

[考点278]  甲状舌管囊肿青春期:由于感染和囊内容物潴留,常形成瘘管,贴舌骨,达盲孔。

[考点279]  甲状舌管囊肿确诊:瘘管造影。

[考点280]  甲状舌管囊肿治疗原则:将囊肿及瘘管完整切除,如与舌骨粘连,可切除舌骨中段,术中可沿瘘管注入亚甲蓝引导手术范围。

[考点281]  胸腺咽管囊肿婴幼儿期:位于颈侧部、胸锁乳突肌前方或深面、球形、无痛性肿物。

[考点282]  胸腺咽管囊肿青春期:常破溃形成瘘管,外口位于胸锁乳突肌前缘

[考点283]  胸腺咽管囊肿可行窦道造影明确诊断和范围,治疗原则为完整切除

[考点284]  颈部囊状淋巴管瘤(先天性囊状水瘤)临表:常见于婴儿,位于颈侧方、胸锁乳突肌外侧、锁骨上方之皮下,柔软、波动感、透光肿物,界限不清、不能压缩、无疼痛,穿刺可助诊断。治疗原则:手术完整切除。

[考点285]  单纯性甲状腺肿病因:甲状腺素原料(碘)的缺乏、甲状腺素需要量的增高、甲状腺素合成和分泌的障碍。

[考点286]  单纯性甲状腺肿治疗原则:青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿,可不用药物治疗,应多食含碘丰富的食物。20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿,可给予小剂量甲状腺素,以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。

[考点287]  甲状腺功能亢进分类:原发性甲亢(最常见)、继发性甲亢、高功能腺瘤。

[考点288]  甲状腺功能亢进外科治疗适应证:(1)继发性甲亢或高功能腺瘤。(2)中度以上的原发性甲亢。(3)腺体大,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。(4)抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。(5)妊娠早、中期,有上述指征者。

[考点289]  甲状腺功能亢进术后呼吸困难和窒息:多发生于术后48小时内。①原因:切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤、气管痉挛。②临表:进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗血、引流异常被血块堵塞而无血性引流物。③处理:剪开缝线、敞开切口、清除血肿,同时进手术室止血,必要时行气管切开。

[考点290]  甲状腺功能亢进术后喉返神经损伤:一侧损伤→声嘶;双侧损伤→声带麻痹引起的失声和呼吸困难,需气管切开

[考点291]  甲状腺功能亢进术后喉上神经损伤:引起音调降低、饮水呛咳,经理疗后可恢复。

[考点292]  甲状腺功能亢进术后手足抽搐:甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响,致使甲状旁腺功能低下;一般在术后1~3天出现。

[考点293]  甲状腺功能亢进术后甲状腺危象:与术前准备不充分有关。术后12~36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄,甚至昏迷,常伴呕吐、水样腹泻。

[考点294]  甲状腺功能亢进术后甲状腺危象治疗:A.碘剂:口服碘剂,紧急时用10%碘化钾5~10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。B.给予激素:静脉应用普萘洛尔;适当给予镇静剂;降温;静脉输入大量葡萄糖溶液。C.吸氧:出现心功能不全者给予毛花苷丙(西地兰)等。

[考点295]  甲状腺功能亢进术后甲状腺功能低下:切除甲状腺组织过多所致。

[考点296]  甲状腺腺瘤:病理类型为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种,前者常见。小者可行单纯腺瘤切除,大者行一侧腺体大部切除。

[考点297]  甲状腺癌初期:无症状,常为甲状腺质硬、不平结节,结节生长迅速。

[考点298]  甲状腺癌晚期:可因压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征

[考点299]  甲状腺癌转移:局部→颈部淋巴结,远处→扁骨,有时转移灶为首发症状。

[考点300]  乳房视诊-皮肤情况:乳腺皮肤颜色如何、有无皮肤粘连、凹陷、水肿、发红或破溃等。

[考点301]  乳房视诊-乳腺外形:观察乳腺是否对称、发育情况如何、乳腺各处有何异常表现。

[考点302]  乳房视诊-乳头:部位、大小、有误内陷、有无溢液等。

[考点303]  乳腺触诊:乳房检查,先自健侧开始,而后检查患侧;检查顺序为乳房外上、外下、内下、内上、中央各区,有肿块时需详记肿块部位、大小、表面情况、质地、边界及活动度,与皮肤有无粘连,与筋膜、胸肌是否固定。

[考点304]  腋窝淋巴结分组:为中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。

[考点305]  乳头溢液的检查:由乳房周围向乳头轻按压,而后挤压乳晕、乳头,注意有无液体排出,并注明是哪个口,须观察其量、色泽、是否清亮,有无血性溢液。

[考点306]  常用的乳房物理检查方法:乳腺红外线扫描、乳腺B超、乳腺液晶热图像

[考点307]  乳腺钼靶检查:1.分型:致密型、透明型、导管型、混合型。2.恶性病变临表:不规则或呈分叶的高密度影,其中有钙化点小而密集,边缘有毛刺,邻近皮肤有凹陷,还可显示腋窝淋巴结情况。

[考点308]  急性乳腺炎病因:多为产后哺乳妇女,以初产妇为多,多为金黄色葡萄球感染。(1)全身抗感染能力下降。(2)乳汁淤积:乳头发育不良或乳管不通引起。(3)细菌侵入。

[考点309]  急性乳腺炎治疗原则:(1)预防重于治疗。(2)暂停哺乳,保持乳管通畅,局部湿热敷。(3)全身抗感染治疗。(4)炎症中后期应用炒麦芽、己烯雌酚或溴隐亭终止哺乳。(5)脓肿形成后及时切开引流。(6)中医治疗。

[考点310]  乳腺囊性增生症:乳房间断性胀痛和乳房肿块,多在月经前和月经期症状加重,肿块多为多发性,大小、质地均可不一,与周围组织不粘连,有时伴浆液性或血性乳头溢液。

[考点311]  乳腺纤维腺瘤临表:多发于20~25岁,单发多见,无自觉症状,肿块可逐渐增大。触诊肿物为圆形或椭圆形,质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。

[考点312]  乳腺纤维腺瘤处理:手术连同周围部分正常腺体一并完整切除送病理检查。

[考点313]  乳腺癌临表早期:好发于外上象限,无痛单发、质硬不光滑,分界不清,活动度差。

[考点314]  乳腺癌中期:酒窝征,累及Cooper韧带,皮肤凹陷,乳头回缩、凹陷。

[考点315]  乳腺癌进展期:橘皮样变,癌细胞堵塞皮下淋巴管,淋巴回流障碍,导致皮水肿

[考点316]  乳腺癌晚期:铠甲胸,癌细胞侵入大片皮肤形成结节;皮肤可破溃形成伴恶臭、出血溃疡;可出现上肢水肿、锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移。

[考点317]  乳腺癌TNM分期

T

原发肿瘤

N

局部淋巴结

Tis

原位癌

N0

同侧腋窝淋巴结无转移

T0

原发肿瘤未查出

N1

同侧腋窝可推动的淋巴结转移

T1

肿瘤最大直径≤2cm

N2

同侧腋窝淋巴结转移融合,或与周围组织粘连

T2

肿瘤最大直径>2cm,≤5cm

N3

同侧锁骨上淋巴结、同侧胸骨旁淋巴结转移

T3

肿瘤最大直径>5cm

M

远处转移

T4

肿瘤大小不计,侵及皮肤或胸壁,包括炎性乳腺癌

M0

无远处转移

M1

有远处转移

[考点318]  乳腺癌临床分期与TNM分期的关系

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:T0~1N1M0T2N0~1M0、T3N0M0

Ⅲ期:T0~2N2M0、T3N1~2M0、T4任何NM0;任何TN3M0

Ⅳ期:包括M1的任何TN

[考点319]  乳腺癌手术治疗:早期乳腺癌首选。目前国内乳腺癌改良根治术应用较普及。

[考点320]  乳腺癌化学治疗:根据患者的分期及以往治疗情况可选用不同的化疗方案,如CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)、TA(紫杉醇+阿霉素)、NA(长春瑞滨+阿霉素)等。

[考点321]  乳腺癌内分泌治疗:包括去势治疗和药物治疗。药物治疗目前最常用的为他莫昔芬(三苯氧胺)和孕酮类

[考点322]  单纯性下肢静脉曲张病因:静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高。

[考点323]  单纯性下肢静脉曲张发病机制:①长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽等,使瓣膜承受过度的压力;②循环血量经常超负荷,使静脉压力升高

[考点324]  单纯性下肢静脉曲张检查:①大隐静脉瓣膜功能试验;②深静脉通畅试验;③交通静脉瓣膜功能试验;超声多普勒、静脉造影检查。

[考点325]  单纯性下肢静脉曲张治疗:患肢穿弹力袜或弹力绷带,硬化剂注射和压迫疗法,手术疗法(大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术)。

[考点326]  下肢深静脉血栓形成病因:静脉损伤(最重要)、血流缓慢和血液高凝状态。

[考点327]  下肢深静脉血栓形成分型及表现[此考点来源于九版外科学教材]

分型

血栓形成部位

表现

中央型

髂-股静脉

起病急骤,全下肢明显肿胀,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,患肢皮温及体温均升高

周围型

股静脉

小腿深静脉

股静脉:大腿肿痛,下肢肿胀一般并不严重

小腿部:突发小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有深压痛,做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans阳性)

混合型

全下肢

全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、、小腿肌层都可有压痛,常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)

[考点328]  下肢深静脉血栓形成诊断:一侧肢体突发肿胀,伴有胀痛、浅静脉扩张,都应怀疑下肢深静脉血栓形成;超声多普勒检查可判断下肢主干静脉是否有阻塞;下肢静脉造影为确定诊断(金标准)。

[考点329]  下肢深静脉血栓形成治疗:①非手术:防治血小板聚集;抗凝;溶栓治疗;②手术治疗:取栓术。

[考点330]  先天性腹股沟斜疝:睾丸在胚胎早期位于腹膜后,在下降过程中形成鞘突,鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁,如不闭锁,未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。

[考点331]  后天性腹股沟斜疝:腹股沟区解剖缺损;存在腹内压增高因素(如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等);腹横肌和腹内斜肌发育不全。

[考点332]  腹股沟斜疝类型

易复性疝

平卧或用手推送,疝内容物容易回纳入腹腔,最早期表现是腹股沟区坠胀感

难复性疝

疝内容物反复突出致疝囊颈因摩擦而产生粘连,使疝内容物不能完全回纳入腹腔

嵌顿性疝

疝环狭小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳。股疝嵌顿最多

绞窄性疝

嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断

Richter疝

部分肠管壁被嵌顿,未发生完全性肠梗阻

Littre疝

小肠憩室(常为Meckel憩室)被嵌顿

[考点333]  腹股沟直疝发病机制:Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜又比周围部分

[考点334]  斜疝与直疝的鉴别诊断

鉴别要点

斜疝

直疝

发病年龄

多见于儿童、青壮年

多见于老年人

突出途径

经腹股沟管突

经直疝三角突出

疝块外形

椭圆或梨形,上部呈蒂柄状

半球形,基底较宽

回纳疝块后压住内环

疝块不再突出

疝块仍突出

精索与疝囊的关系

精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会

较多

极少

[考点335]  腹股沟疝的治疗:手术修补(最有效)。

[考点336]  疝囊高位结扎、腹股沟管修补术:Ferguson(加强前壁)、Bassini(应用最广泛)、Halsted、Shouldice(较大的成人腹股沟斜疝,直疝)、McVay(后壁严重薄弱者,如大斜疝,复发疝,直疝,股疝,老年病人)。

[考点337]  无张力疝修补术:具有术后疼痛轻,恢复快,复发率低特点,适合老年人复发者

[考点338]  腹股沟嵌顿性疝:原则上需要紧急手术,在下列情况下可先试行手法复位。(1)嵌顿时间在3~4个小时内,局部压痛不明显,无腹膜刺激征。(2)年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未坏死者。

[考点339]  腹股沟斜疝绞窄疝(绞痛,不能还纳,触痛明显,无搏动感)需要紧急手术治疗;肠管坏死容易继发手术野感染,导致修补失败,故不应施行疝修补术

[考点340]  炎症性急腹症:起病慢,呈持续性。病变部位有固定压痛,腹膜刺激征局限于病变局部。

[考点341]  穿孔性急腹症:腹痛多突然发生或加重,呈持续性剧痛,常伴休克。腹膜刺激征明显,可有气腹和腹腔渗出液。

[考点342]  梗阻性或绞窄性急腹症:起病急、腹痛剧烈,绞痛性、阵发性加重;伴呕吐、腹胀,早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸

[考点343]  脏器扭转性急腹症:起病急、腹痛剧烈,常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重,早期无腹膜刺激征。

[考点344]  出血性急腹症:实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性,腹膜刺激征轻,有失血性休克表现。

[考点345]  损伤性急腹症:(1)空腔脏器损伤:其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎。(2)实质性脏器破裂:可造成腹腔内出血,出现失血性休克

[考点346]  内脏痛:定位不明确;对外界强烈刺激(刀割、针刺、烧灼等)感觉迟钝,但对张力变化(牵拉、突然膨胀、剧烈收缩,特别是缺血,疼痛)十分灵敏;常伴有恶心、呕吐等消化道症状;躯体神经未参与。

[考点347]  牵涉痛:又称反射痛或感应痛,指内脏痛达到一定强度后,出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏。这种疼痛的发生有躯体神经的参与。

[考点348]  躯体痛:通常的体表疼痛,其定位准确,痛感敏锐,传入冲动强烈时,在脊髓后角形成兴奋区,使同侧脊髓前角的运动细胞受到刺激,产生反射性肌紧张或僵直

[考点349]  腹痛诱因:发生率与饮食有关;发生与体位改变有关。

[考点350]  腹痛缓急:逐渐加重者多为炎症性病变。腹痛突然发生,多见于脏器破裂、腹痛发生穿孔、梗阻、扭转等。

[考点351]  腹痛部位:腹痛开始部位或疼痛最显著部位,往往与病变部位一致。

[考点352]  腹痛性质:①持续性腹痛:炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。②阵发性腹痛:多为空腔脏器平滑肌痉挛所致,发生于空腔脏器梗阻或痉挛。③持续性腹痛阵发性加重:多为空腔脏器炎症与梗阻并存。

[考点353]  腹痛放射:由于病变的刺激,通过腹腔神经和相应的脊髓端反射在于病变器官有一定的体表。

[考点354]  腹痛与发热的关系:①外科疾病:一般先有腹痛而后有发热、恶心;②内科疾病:多先有发热、呕吐。

[考点355]  腹痛其他伴随症状:恶心、呕吐的时间和性状,排便情况的改变,有无发热、黄疸、排尿及经期的改变。

[考点356]  炎症性或穿孔性急腹症:应早期手术。

[考点357]  梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症:应早期手术。

[考点358]  出血性急腹症:对腹腔内脏器破裂出血患者应紧急手术治疗。

[考点359]  损伤性急腹症:对腹部闭合性损伤,无明显腹膜炎和内出血表现,可行非手术疗法。

[考点360]  腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛

[考点361]  实质性脏器破裂主要表现是内出血;空腔脏器破裂时主要表现为强烈的腹膜刺激征,同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状,有时可有气腹征

[考点362]  如发现下列情况之一者,应考虑有腹内脏器损伤:1.早期出现休克征象者(尤其是失血性休克)。2.有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。3.有明显腹膜刺激征者。4.有气腹表现者。5.腹部出现移动性浊音者。6.有便血、呕血或尿血者。7.直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感,或指套染血者。

[考点363]  腹内脏器损伤主要辅助诊断方法:1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上。2.X线检查:胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。3.B型超声检查:可探测某些实质性内脏的外形和大小,并测知腹腔内是否有积液,损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。4.CT检查:对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。

[考点364]  腹内脏器损伤处理原则:对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者,处理原则是做好紧急手术前准备,力争早期手术。对严重失血性休克应在抗休克同时迅速手术。

[考点365]  腹内脏器损伤手术探查指征:1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。2.肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。3.全身情况有恶化趋势,如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。4.膈下有游离气体表现者。5.红细胞计数进行性下降者。6.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。8.胃肠道出血者。9.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

[考点366]  脾破裂(最易损伤)特点:占各种腹部损伤40%~50%

[考点367]  脾破裂临表:分中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂(多见,出血量大者可迅速出现休克以致死亡)。

[考点368]  脾破裂检查:腹腔穿刺可抽出不凝血

[考点369]  脾破裂处理:积极补充血容量抗休克治疗,边术前准备边紧急手术。

[考点370]  肝破裂:1.特点:占各种腹部损伤16%~20%。2.临表:可有胆汁溢入腹腔,腹痛及腹膜刺激征较明显。3.诊断:首选腹腔穿刺。

[考点371]  胰腺损伤:1.特点:比例小,易漏诊,死亡率高。2.体征:胰液外漏导致的腹膜刺激征(较晚较轻)。3.临表:剧烈腹痛、腹部压痛、肌紧张等。4.治疗:出现腹膜刺激征者,立即手术治疗,予以止血、清创、控制胰腺外分泌、处理并发症。

[考点372]  小肠破裂处理原则:一旦诊断,应当立即手术治疗,以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防止修补后肠腔发生狭窄。

[考点373]  小肠破裂出现如下情况应行小肠部分切除术:(1)裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。(2)小段肠管有多处破裂者。(3)肠管大部分或完全断裂。(4)肠管严重挫伤、血运障碍者。(5)肠壁内或系膜缘内有大血肿者。(6)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

[考点374]  结肠破裂特点:腹膜炎出现晚,但较严重。一部分结肠位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。

[考点375]  结肠破裂处理:(1)少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合术。(2)大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理,待3~4周后患者情况好转时再行还纳瘘口,恢复肠管的连续性

[考点376]  急性腹膜炎病因:急性阑尾炎合并穿孔(最常见),继发性腹膜炎的感染以大肠埃希最常见。

[考点377]  急性腹膜炎病理生理:溃疡病急性穿孔时,胃液对腹膜的刺激极为强烈,即刻发生化学性腹膜炎。胆汁溢出至腹腔所产生的腹膜炎又称胆汁性腹膜炎

[考点378]  急性腹膜炎腹痛:持续性,化学性腹膜炎腹痛最剧烈;腹腔出血腹痛最轻。

[考点379]  急性腹膜炎消化道症状:恶心和呕吐,多无排气或排便;可有下坠感及便意,或只能排出少量黏液便,便后仍不觉轻快。

[考点380]  急性腹膜炎腹部体征:腹式呼吸减弱甚至消失。弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张;化学性腹膜炎表现为板状腹。腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时,可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失,说明腹腔内有游离气体。听诊多有肠鸣音减弱,如在腹部4个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到,则可判定有肠淤张,是腹膜炎的重要体征。

[考点381]  急性腹膜炎治疗原则:(1)一般治疗:静脉输液;禁食、禁水;胃肠减压;抗生素的应用。(2)手术适应证:大多数患者均需急诊手术治疗。

[考点382]  消化道溃疡外科治疗的适应证:1.有多年的溃疡病史,症状有逐渐加重趋势,发作频繁,持续时间较长。2.内科治疗无效或愈合后复发,或经X线钡餐检查溃疡龛影较大、球部变形较严重、穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。3.出现严重并发症:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡不能除外、恶变或已经恶变者。

[考点383]  胃大部切除术后并发出血:根据病因来决定处理。(1)术后24小时之内:术中止血不确切。(2)术后4~6天:吻合口黏膜坏死脱落所致。(3)术后10~20天:吻合口缝线感染、黏膜下脓肿腐蚀血管所致。

[考点384]  胃大部切除术后并发十二指肠残端破裂:多发生在术后3~6天,酷似溃疡急性穿孔。

[考点385]  胃大部切除术后并发术后肠梗阻:(1)梗阻在吻合口:多为胃排空障碍,禁止再次手术。(2)输出袢梗阻:呕吐物含食物及胆汁,保守治疗,无效时手术。(3)急性完全性输入袢梗阻:呕吐量不含胆汁。(4)慢性不全性输入袢梗阻:呕吐物含大量胆汁,几乎不含食物,保守治疗,无效时手术。

[考点386]  胃大部切除术后并发倾倒综合征:①早期:进食后半小时,与血管活性物质有关;②晚期:进食后2~4小时,与反应性低血糖有关。

[考点387]  胃大部切除术后并发碱性反流性胃炎:临表为三联征,即剑突下持续性烧灼痛(进食加重,抑酸剂无效)、胆汁性呕吐、体重减轻。

[考点388]  胃大部切除术后并发残胃癌:术后5年以上,残余胃发生癌;胃镜检查可确诊。

[考点389]  胃大部切除术后并发吻合口瘘:多发生术后5~7天,发生胃肠壁坏死立即禁食,胃肠减压一旦发生穿孔,出现腹膜炎体征,应立即手术探查并进行相应处理。

[考点390]  迷走神经切断术后并发症:胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔。

[考点391]  溃疡病大出血临表:急性大呕血或黑便,多数患者仅有柏油样黑便。便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌,甚至晕厥。失血>400ml时可有面色苍白、口渴、血压正常或偏高的循环代偿现象。失血量>800ml时,可出现明显的休克表现。

[考点392]  溃疡病大出血诊断:以胃镜为首选,可明确出血部位和病因;治疗原则-补液、止血。

[考点393]  溃疡病大出血手术的指征:①经积极非手术治疗无效;②出血速度,短期内休克;③高龄伴动脉硬化,出血无法自行停止;④非手术治疗止血后短期内再发出血。

[考点394]  急性穿孔临表:全腹压痛反跳痛,上腹为甚,板状腹(最早表现),肠鸣音消失,肝浊音界减小或消失,可有移动性浊音,X线可见膈下游离气体。

[考点395]  急性穿孔诊断:首选确诊立位腹部平片,可见膈下游离气体;禁用消化道钡餐;穿孔液破入腹腔,呈黄色浑浊,含胆汁和食物残渣

[考点396]  急性穿孔治疗:一般情况好采用保守治疗(如禁食胃肠减压,纠正电解质紊乱,抗生素);手术治疗有单纯性溃疡修补和胃大部切除术。

[考点397]  瘢痕性幽门梗阻临表:上吐下闭,呕吐物为宿食,有酸臭味不含胆汁,呕吐后,腹部饱胀改善,体征可见胃型、胃蠕动波,“振水音”。

[考点398]  瘢痕性幽门梗阻诊断:明确诊断首选的检查是胃镜

[考点399]  瘢痕性幽门梗阻治疗:瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应证,手术多采用胃大部切除术,对胃酸低、全身情况差的老年患者,以做胃空肠吻合术为宜。

[考点400]  胃癌临表:早期无明显症状,进展期胃癌最常见的为疼痛与体重减轻。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

[考点401]  胃癌诊断:纤维胃镜+活体组织检查是诊断胃癌最有效的方法。

[考点402]  胃癌治疗:(1)手术治疗(主要);除确有远处转移或恶病质外,应争取及早剖腹探查,行胃癌根治手术。(2)根治手术原则:按肿瘤位置整块切除胃的大部或全部,以及大、小网膜和局属淋巴结,并重建消化道。根据胃周淋巴结清除范围,可分为D0~3站清除。晚期胃癌伴幽门梗阻者,可行胃空肠吻合术。(3)化学治疗:常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素C(MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、替加氟(FT207)等。化疗方案有:FAM、MF、ELP方案。

[考点403]  急性阑尾炎病因:梗阻、感染、胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传

[考点404]  急性单纯性阑尾炎:腹痛轻、无发热或低热;阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点

[考点405]  急性化脓性阑尾炎:腹痛剧烈、发热;炎症加重,阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着。

[考点406]  急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔:伴阑尾穿孔腹痛范围广、剧烈,可出现弥漫性腹膜炎,发热,穿孔时可有气腹;大体病理上可见阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色,可发生穿孔。

[考点407]  阑尾周围脓肿:高热、腹痛、右下腹有压痛包块。化脓坏疽时,大网膜可移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连,出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿

[考点408]  急性阑尾炎症状:(1)腹痛:转移性右下腹痛,持续性加重。(2)胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻、便秘常较早发生。(3)全身症状:早期有乏力、头痛等,腹膜炎时可出现畏寒、高热。

[考点409]  急性阑尾炎压痛:右下腹麦氏点固定压痛是最重要的体征。

[考点410]  急性阑尾炎Rovsing征:用一手压住左下腹部降结肠部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹部痛感者为阳性;可以间接证实阑尾炎的存在。

[考点411]  急性阑尾炎腰大肌试验:左侧卧位,右大腿伸直,引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾位置较深,位于腰大肌前方,盲肠后位和腹膜后位。

[考点412]  急性阑尾炎闭孔内肌试验:仰卧位,右髋和右大腿屈曲,向内旋转,引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾位置低,靠近闭孔内肌,盆位。

[考点413]  急性阑尾炎直肠指诊:阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔,直肠右前壁有触痛,如有直肠膀胱隐窝处积脓,直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。

[考点414]  急性阑尾炎诊断:转移性右下腹痛伴发热;右下腹压痛、反跳痛;WBC升高

[考点415]  溃疡病穿孔:发病突然、腹痛剧烈,可有类似转移性右下腹痛,但腹膜炎严重,有板状腹,查体可有肝浊音界消失或缩小,腹平片可见膈下游离气体。

[考点416]  急性胆囊炎:体征多在右上腹,BUS可助鉴别。

[考点417]  宫外孕破裂:腹痛位置低,可有贫血甚至休克;病史上有停经史及阴道不规则流血。

[考点418]  卵巢囊肿蒂扭转:突发右下腹痛,压痛位置低,有时可触及右下腹包块

[考点419]  急性阑尾炎治疗:急性阑尾炎诊断明确后,应早期外科手术治疗,既安全又可防止并发症的发生。

[考点420]  急性阑尾炎手术并发切口感染:最常见。表现为手术后2~3日体温升高,切口局部胀痛或跳痛,局部有红肿、压痛。治疗为剪去缝线、扩大切口、排出脓液、清除异物并充分引流。

[考点421]  急性阑尾炎手术并发腹膜炎、腹腔脓肿:术后体温持续升高,腹痛、腹胀,全身中毒症状加剧。需按照治疗腹膜炎的原则加以处理。

[考点422]  急性阑尾炎手术并发出血:最严重,需立即输血、补液,必要时再次手术止血。

[考点423]  急性阑尾炎手术并发阑尾残株炎:应再手术切除阑尾残株

[考点424]  慢性阑尾炎诊断:(1)有明确急性阑尾炎发作史,间断腹痛发作。(2)固定的右下腹压痛点。(3)钡灌肠发现阑尾不充盈、仅部分充盈、阑尾变细、不规则、扭曲、固定、僵硬;并除外阑尾肿瘤。

[考点425]  慢性阑尾炎治疗:手术切除,术中需探查末端100cm回肠。

[考点426]  肠梗阻按梗阻原因:机械性肠梗阻(临床上最常见,包括粘连,嵌顿,肿瘤,肠套叠,肠扭转,粪块等)、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻(临床上最重要)。

[考点427]  肠梗阻按肠壁有无血运障碍:单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻

[考点428]  肠梗阻按梗阻部位:高位梗阻、低位梗阻。

[考点429]  肠梗阻全身病理生理变化:①体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱;②感染和中毒;③休克;④呼吸功能障碍。

[考点430]  肠梗阻症状:痛、吐、、闭。

[考点431]  肠梗阻腹痛:①机械性:阵发性绞痛,伴肠鸣、腹部“气块”;②绞窄性:腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛;③麻痹性:胀痛

[考点432]  肠梗阻呕吐:①梗阻高位出现早(吐出物为胃十二指肠内容)、低位出现晚(吐出物可为粪性)。②肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性,麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐

[考点433]  肠梗阻腹胀:程度与梗阻部位有关。高位不明显,低位及麻痹性肠梗阻显著。

[考点434]  肠梗阻停止排便排气:完全性肠梗阻多不排便排气,但早期或高位肠梗阻可有残存粪便和气体排出。

[考点435]  肠梗阻检查:腹部立位X线可见多数液平面及气胀肠袢;空肠梗阻→鱼肋征;回肠梗阻→阶梯状液平面;结肠梗阻→结肠袋形;钡剂灌肠可用于诊断肠套叠、乙状结肠扭转

[考点436]  如有下列情况,考虑绞窄性肠梗阻可能:(1)发病急骤、进展快、腹痛剧烈,持续性或阵发性转为持续性,呕吐出现早、、频。(2)早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。(3)有明显腹膜刺激征和全身炎性反应。(4)腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。(5)血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。(6)积极非手术治疗无效。(7)腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置,有假肿瘤状影或肠间隙

[考点437]  机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别


机械性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

腹痛

阵发性绞痛,绞窄时为持续性剧痛

持续性胀痛,较轻

呕吐

明显(除结肠梗阻外)

不明显

腹胀

除低位结肠梗阻外,可不明显

显著,全腹

肠鸣音

亢进

减弱,消失

X线

梗阻近端部分肠管胀气,液平

大、小肠均完全扩张

[考点438]  高位与低位肠梗阻的鉴别

鉴别要点

高位肠梗阻

低位肠梗阻

梗阻部位

空肠上段

回肠、结肠

腹痛部位

中上腹

中下腹

呕吐

早、频

晚、少或无

呕吐物

多为胃内容物

可吐粪性物

腹胀

不明显

明显

X线检查

无明显液平面

有多个液平面、阶梯状

[考点439]  肠梗阻治疗:(1)基础疗法:①纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;②胃肠减压;③防治感染;④对症处理:镇静、解痉、止痛等。(2)解除梗阻(手术治疗):适用于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无效者。

[考点440]  结肠癌病理:(1)肿块型:多发于右侧结肠。(2)浸润型:多发于左侧结肠,尤其是乙状结肠及直乙交界处。(3)溃疡型:最常见,多发于左侧结肠。

[考点441]  结肠癌分期:目前使用用我国补充的Dukes分期法。

分期


病灶范围

DukesA

0

局限于黏膜内

1

达黏膜下层

2

累及肌层,但未穿透浆膜

DukesB


穿透肠壁,无淋巴结转移

DukesC

1

穿透肠壁,转移至结肠壁及结肠旁淋巴结

2

穿透肠壁,转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD


远处或腹腔转移,广泛浸润无法切除

[考点442]  结肠癌临表(右半结肠癌:全身症状、贫血、腹部肿块;左半结肠癌:肠梗阻、腹泻、便秘,黏液血便):(1)排便习惯与粪便性状改变:出现最早。(2)腹痛:早期常为隐痛、不适或腹胀。(3)腹部肿块。(4)肠梗阻。(5)全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热。

[考点443]  结肠癌治疗:肠道准备(最重要),以手术切除为主的综合治疗。(1)右半结肠切除术:盲肠及升结肠癌、结肠肝曲癌。(2)横结肠切除术:横结肠癌。(3)左半结肠切除术:结肠脾曲癌、降结肠癌。(4)乙状结肠癌根治术:乙状结肠癌。

[考点444]  结肠癌根治术后,DukesA、B、C期患者,其5年生存率分别为80%、65%和30%,预后较好。

[考点445]  直肠指检体位:左侧卧位、胸膝位(最常见)、截石位、蹲位。

[考点446]  直肠指检的意义:1.痔:多较柔软扪不到,血栓时可扪到硬结。2.肛瘘:肛门外可见瘘管外口,指诊可扪到瘘管呈条索状物。3.息肉:可扪到质软、活动的圆形肿物,有蒂,指套有新鲜血迹。4.肛管直肠癌:可扪到菜花状肿物,质硬,肠腔有狭窄,指套上常有脓血和黏液。

[考点447]  肛镜:可直视观察直肠肛管黏膜有无充血、溃疡、息肉、痔块、肿瘤等病变,并取活检或予以治疗。

[考点448]  直肠镜与乙状结肠镜:观察距离可到25~30cm。

[考点449]  X线钡剂灌肠或气、钡双重造影:可观察全结肠有无病变。

[考点450]  直肠肿瘤病理:①大体分型:肿块型、溃疡型、浸润型;②组织学分类:腺癌、黏液癌、未分化癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等。

[考点451]  直肠肿瘤扩散与转移方式:直接蔓延、淋巴转移(主要)、血行转移、种植转移。

[考点452]  直肠肿瘤早期:病变仅限于黏膜,无明显症状。

[考点453]  直肠肿瘤后期:①直肠刺激症状:排便不适,便不尽感,肛门下坠感,腹泻,里急后重。②癌肿破溃感染症状:大便表面带血,严重时出现脓血便,大便次数增多。③肠壁狭窄症状:开始时大便变形、变细,后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。

[考点454]  直肠肿瘤诊断:大便隐血检查是发现早期直肠癌的有效措施。直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。直肠镜或乙状结肠镜检查,可在直视下肉眼做出诊断,并取活检进行病理检查。

[考点455]  直肠肿瘤治疗:根治性手术是主要方法。(1)经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):适用于距肛门7cm以内的直肠癌。(2)经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术):距齿状线10cm以上的直肠癌,由于吻合口位于齿状线附近,所以病人一段时间出现便次增多,排便控制功能较差。(3)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):全身情况差,不能耐受Miles术,急性肠梗阻不宜行Dixon手术者。

[考点456]  直肠类癌临表:生长缓慢,早期常无临床症状,有时伴有出血、便秘和疼痛。

[考点457]  直肠类癌治疗:(1)直径小于1cm的类癌,未侵入肌层,电灼摘除或局部切除。(2)直径1~2cm的类癌,应做扩大局部切除,包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层,术后定期行乙状结肠镜检查。(3)直径大于2cm、明显恶性者行根治切除。

[考点458]  肝脏良性肿瘤-海绵状血管瘤临表:肿瘤较小时无症状;肿瘤增大后可有压迫症状;肿瘤破裂可有失血性休克或急腹症表现;在肝内形成动静脉瘘,引起充血性心力衰竭

[考点459]  海绵状血管瘤治疗:肝切除术是治疗的最有效方法。

[考点460]  肝脏良性肿瘤-肝腺瘤临表:常见于女性,80%以上有口服避孕药史。肿瘤较小无明显症状。肿瘤增大可引起压迫症状。肿瘤内出血可出现腹痛、黄疸、发热等。肿瘤破裂出血可致失血性休克

[考点461]  肝腺瘤治疗:手术治疗,根据病变范围采取肝部分切除或肝叶切除术

[考点462]  胆总管:左右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管,肝总管下端与胆囊管汇合成胆总管,长约7~9cm,直径68mm。

[考点463]  胆囊管:由胆囊颈延续而成,一般长约23cm,直接约0.3cm。

[考点464]  胆囊三角是胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成三角形区域。

[考点465]  胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉

[考点466]  胆道系统疾病诊断方法:首选B超;内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可诱发急性胰腺炎、胆囊炎;经皮肝穿刺胆管造影适用于肝内胆管扩张,黄疸原因的鉴别。

[考点467]  胆囊结石临表:胆绞痛是典型表现,多发生于饱餐、进食油腻食物或体位改变,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性

[考点468]  胆囊结石检查:胆囊结石可有不同程度右上腹肌紧张,Murphy阳性,B型超声检查是确诊首选方法。

[考点469]  胆囊结石有症状或虽无症状但合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者,应行胆囊切除术。目前首选腹腔镜胆囊切除术。

[考点470]  胆囊结石胆囊切除后行胆总管探查指征:①梗阻性黄疸,胆总管结石、反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实为胆总管有结石、蛔虫或肿块。③胆总管扩张、胆管壁明显增厚、发现胰腺炎或胰头肿物、胆管穿刺抽出脓性血性胆汁、泥沙样胆色素颗粒。④胆囊结石细小,有可能通过胆囊管进入胆总管。

[考点471]  胆囊切除放置T管后拔出T管的指征:①术后2周;②体温正常;③无腹痛;④无黄疸;⑤T管造影显示肝内外胆管无阻塞

[考点472]  急性胆囊炎:上腹痛、中毒表现;体征:右上腹胆囊区压痛,Murphy征阳性;并发胆囊穿孔可导致急性弥漫性腹膜炎,为最严重的并发症。

[考点473]  急性胆囊炎诊断:进食油腻食物后出现的右上腹部或上腹中部疼痛,可放射到右肩部,查体右上腹部压痛、Murphy征阳性,实验室检查可见血白细胞及中性多核白细胞增多,B超检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物、胆囊收缩不良等。

[考点474]  急性胆囊炎非手术治疗:对患者的全身支持,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,禁食、解痉止痛、抗生素和严密的临床观察。

[考点475]  急性胆囊炎急症手术指征:①寒战、高热,白细胞计数在20×109/L;②黄疸加重;③胆囊肿大,张力高;④局部腹膜刺激征;⑤并发重症急性胰腺炎;⑥60岁以上的老年患者。

[考点476]  急性梗阻性化脓性胆管炎病因:肝内外胆管结石(最常见)。

[考点477]  急性梗阻性化脓性胆管炎临表:①Charcot三联征=腹痛+寒战高热+黄疸;②Reynolds五联症=Charcot三联征+休克+神经中枢系统受抑制表现。

[考点478]  急性梗阻性化脓性胆管炎体征:剑突下及右上腹部有压痛或腹膜刺激征;肝大及肝区叩痛;可扪及肿大的胆囊。

[考点479]  急性梗阻性化脓性胆管炎检查:首选腹部B超

[考点480]  急性梗阻性化脓性胆管炎治疗:立即解除胆道梗阻并引流(胆总管切开减压+T管引流);对伴有肝内胆管梗阻者,宜先行PTCD引流减压。

[考点481]  急性胰腺炎病因:胆石症(国内最常见)、大量饮酒(国外最常见)和暴饮暴食(最常见诱因)。

[考点482]  急性胰腺炎腹痛:最常见。突发的上腹部剧痛,疼痛、放射痛部位和病变部位有关;病变位于胰体尾→左上腹→向后腰部及左肩部放射;病变位于胰体→上腹部;病变以胰头为主→右上腹→向右腰部和右肩放射。

[考点483]  急性胰腺炎恶心、呕吐和腹胀:频繁,呕出食物和胆汁,吐后腹痛不减轻为特点。

[考点484]  急性胰腺炎低血压或休克:常在重症胰腺炎时发生。

[考点485]  急性胰腺炎腹膜炎:病变轻者,可仅有上腹剑突下区域的压痛。病变重者(出血坏死性)则可有上腹部或全腹肌紧张及压痛、反跳痛

[考点486]  急性胰腺炎休克:以突发休克为主要表现,称为暴发性胰腺炎。

[考点487]  (6)出血征象:可出现皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑(Grey-turner征)、脐周围皮肤蓝色改变(Cullen征)。

[考点488]  急性胰腺炎其他症状:发热、黄疸。胰腺坏死合并感染时,高热是主要症状之一。

[考点489]  急性胰腺炎并发症:休克是急性出血坏死性胰腺炎最常见的并发症。

[考点490]  急性胰腺炎检查:(1)血尿淀粉酶(最常用):血清淀粉酶起病数小时升高,24小时达高峰,4~5天后恢复正常。(2)血清脂肪酶:有特异性,比较客观的诊断指标。(3)增强CT:胰腺坏死的最佳诊断方法,最具诊断价值的影像学检查。

[考点491]  判定出血坏死性胰腺炎:(1)高热不退、黄疸加深,出现精神、神经症状,以及出血征象、休克等。(2)WBC≥16×109/L,血钙<1.87mmol/L,血糖>11.1mmol/L。(3)血尿素氮或肌酐增高,酸中毒,出现ARDS、DIC等。(4)诊断性腹穿腹水呈血性或脓性、淀粉酶明显增高

[考点492]  急性胰腺炎非手术治疗:禁食-胃肠减压为基础治疗,同时要补充液体防治休克,禁止单用吗啡

[考点493]  急性胰腺炎手术原则:坏死组织清除+充分引流。

[考点494]  急性胰腺炎手术治疗指征:①不能排除其他急腹症时。②胰腺和胰周坏死组织继发感染。③虽经合理支持治疗,而临床症状继续恶化。④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗,多器官功能障碍仍不能得到纠正。⑤胆源性胰腺炎。⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿

[考点495]  胰腺癌临表:腹痛、黄疸和消瘦。上腹痛(首发症状)、黄疸(最主要的表现,进行性加重;胆囊光滑增大无压痛);胰头癌Courvoisier征阳性

[考点496]  胰腺癌检查:CA19-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访;CT检查(影像学检查首选),次选B超,增强CT能判断胰头癌是否侵犯大血管

[考点497]  壶腹癌临表:黄疸(最重要,波动性)、消瘦和腹痛,常合并胆管感染,ERCP可见十二指肠乳头类似菜花的肿物,胆管胰管汇合处中断,其上方胆胰管扩张。

[考点498]  梗阻性黄疸确诊主要依据:黄疸+胆管扩张。

[考点499]  梗阻性黄疸影像学检查:(1)B超:首选,可确定梗阻部位及性质。(2)CT:可确定梗阻的部位、性质及范围。(3)PTC:适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。(4)ERCP:适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。(5)十二指肠低张造影:适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。

[考点500]  胆管结石:腹痛、寒战高热、黄疸(Charcot三联征),B超及CT有助于诊断。

[考点501]  胰头癌:早期无黄疸,到一定程度后呈无痛性、进行性黄疸。胆囊肿大,陶土色大便,腹痛、食欲减退,体重下降。B超、CT有助于诊断。

[考点502]  壶腹癌:早期有黄疸,无痛性进行性加重伴胆囊肿大,可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。CT及ERCP可协助诊断。

[考点503]  十二指肠癌:黄疸出现晚、轻、进展慢。病变累及十二指肠乳头后,呈无痛性进行性黄疸,胆囊肿大,晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。

[考点504]  胆囊癌:早期无症状,当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后,可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断,一般可同时发现肝内转移

[考点505]  肝门部胆管癌:多发生于50~70岁男性,男性多于女性。表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降但胆囊不大,B超、CT及PTC有助于诊断。

[考点506]  脾外伤:外伤性脾破裂在闭合性腹部损伤中占首位。破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面(尤其是邻近脾门)有撕裂脾蒂可能,若脾蒂破损,则出血量大,可迅速出现休克。

[考点507]  脾破裂:主要是失血征象。

[考点508]  常见5种上消化道大出血的病因及主要临表

疾病

所占比例

病因及主要临表

胃十二指

肠溃疡

40%~50%

一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯,溃疡基底的动脉被侵蚀破裂病程急,一次出血量一般不超过500ml,以呕血为主,也可便血。

门静脉

高压症

20%

食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄,被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀;病程很急,一次出血量常达500~1000ml,主要表现为呕血。

应激性溃疡或急性糜烂性胃炎

20%

浅表、多发的胃黏膜糜烂,多与休克、严重感染、烧伤、严重脑外伤或大手术有关;一次出血量一般不超过500ml,以呕血为主,也可便血。

胃癌


癌组织缺血坏死,表面糜烂溃疡,侵蚀血管。

肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤


肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支,大量血液进入胆道;肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂,导致肝内胆道大出血,出血量一般不多,一次200~300ml,以便血为主。

十六章骨外科学

运动系统理学检

[考点509]  运动系统理学检查顺序:按望、、动、顺序进行。先查健侧,后查患侧。

[考点510]  运动系统理学检查局部显露范围:显露整个患侧肢体,必要时应显露整个身体,包括站立、直坐、仰卧和俯卧位。

[考点511]  运动系统理学肩关节检查法-望诊:应注意肩和肩胛骨的高度,肩呈圆弧形,脱位后可为“方肩”。

[考点512]  运动系统理学肩关节检查法-触诊:应明确盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节的稳定性。肩胛骨的喙突端、肩峰端与肱骨大结节形成正常的肩三角,若有骨折或脱位,肩三角即呈异常。

[考点513]  运动系统理学肩关节检查法-动诊:肩关节活动的检查可按以下6个顺序进行。(1)将上臂向前举起至70°~90°,肩胛带旋转150°170°时,可有最大的上举,然后向后伸至40°。(2)将上臂外展至80°~90°位,可有最大的上举,然后上臂越至躯干前内收20°~40°。(3)在外旋160°~180°位,上臂可上举。(4)上臂于90°外展位时,可前屈至135°,后伸至45°。(5)上臂紧贴胸壁,可内旋70°,外旋45°。(6)上臂于外展90°位,可内旋70°,外旋60°80°

[考点514]  腕关节检查法-望诊:常用解剖标记有拇长展肌肌腱和拇短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间的正常凹陷,称为鼻烟窝,腕关节功能位呈20°25°背伸和15°尺偏。

[考点515]  腕关节检查法-触诊:检查桡骨茎突、尺骨头、鼻烟窝和下尺桡关节的稳定性。

[考点516]  腕关节检查法-动诊:完全伸直位为0°,掌屈50°60°,背伸50°~60°,桡偏25°~30°,尺偏30°~40°。

[考点517]  腕关节检查法-量诊:桡骨茎突应比尺骨茎突低1.5cm,其连线的垂线与第3掌骨垂直的轴线呈10°~15°角。

[考点518]  手和手指检查法-望诊:注意内在肌有无,手和手指是否偏离正常轴线。手背的形态,是否有肿胀和静脉消失,以及肌腱的轮廓和指甲的形状。

[考点519]  手和手指检查法-触诊:掌骨和指骨可在背侧摸清全长,注意是否有压痛及轴向叩痛

[考点520]  手和手指检查法-动诊:手指各关节完全伸直,即中立位,为0°。(1)拇指:第1掌指关节掌屈20°,后伸50°;指间关节屈90°,后伸0°;外展(腕掌关节)30°~40°,内收0°;对掌拇指的旋转度,使其远节指骨能接触第5指的皮肤为标准。(2)其他手指:掌指关节屈曲80°~90°;近侧指间关节屈曲90°~100°;远侧指间关节屈曲70°90°

[考点521]  手和手指检查法-量诊:主要是测量活动时,特别是在握拳时,手和手指的握力。

[考点522]  肘关节检测法-望诊:注意鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系,以确认肘关节的解剖关系。

[考点523]  肘关节检测法-触诊:当肘屈至90°时,旋转前臂,可在肱骨外上髁下感到桡骨头旋动。在肘后,可摸到肱骨外上髁、肱骨内上髁和鹰嘴突

[考点524]  肘关节检测法-动诊:完全伸直位,即中立位,为0°。屈曲135°150°,过伸10°。旋转检查时,肘关节贴住身体,肘保持于90°位,旋前(内旋)80°90°,旋后(外旋)80°~90°。

[考点525]  肘关节检测法-量诊:肘完全伸直时,前臂旋后,可测量上臂轴线与前臂轴线所形成的携物角度数,两侧比较。

[考点526]  脊柱检查法-望诊:脊柱有4个生理弧,髂后上棘和髂前上棘的连线在横切面上,可显示骨盆向前倾斜10°,从侧位望诊,4个生理弧的增大或消失,均说明脊柱或相关肌肉有异常。

[考点527]  脊柱检查法-触诊:在棘突和棘突旁自上而下按节触摸和叩击,注意有否痉挛和压痛,是否伴有反射痛。在腰肌外侧触摸深部横突,有无压痛。触摸骶髂关节,有无压痛和叩击痛;在牵伸髋关节,即牵拉髂腰肌时,同侧骶髂关节有否疼痛(Mennell征)。

[考点528]  脊柱检查法-动诊:C7尾骨尖呈一直线,头竖直为脊柱的中立位,即0°。前屈35°45°;后伸35°~45°;两侧弯曲各45°;两侧旋转各60°~80°。腰椎活动弧度:前屈90°;后伸30°;侧弯各20°~30°;侧旋各30°。

[考点529]  脊柱检查法-量诊:头于竖直位,自颏至胸骨颈静脉切迹,测量颈的长度。将头向上牵伸,观察胸椎后凸的活动度。在前屈后伸时,测量C7和T1, 2棘突之间的距离;正常时,前屈距离比后伸增加46cm。

[考点530]  髋关节检查法-望诊:检测髋的前、后和侧方,有无畸形和肿胀,肢体有无长短,肌有无萎缩。观察股骨大转子的高度,臀部、和足的位置。

[考点531]  髋关节检查法-触诊:检查压痛点,是否有肿胀和肌痉挛,特别是内收肌痉挛,是髋关节疾病的早期表现。

[考点532]  髋关节检查法-动诊:下肢伸直,髌骨向上,即中立位,为0°。屈曲130°~40°;后伸10°;外展30°~45°;内收(髋于微曲位时)20°~30°。于俯卧位内旋40°~50°;外旋30°~40°。于仰卧位内旋30°~45°;外旋40°~50°。在检查外展内收和外旋内旋时,应保持骨盆稳定,即髂嵴位于同一水平,消除腰椎的侧弯来代偿髋关节的活动。

[考点533]  髋关节检查法-量诊:①Shoemaker髂转线;②Nelaton坐线;③Bryant三角。

[考点534]  膝关节检查法-望诊:(1)膝于伸直位时,髌骨两侧可有轻度凹陷;若有积液或增厚,则凹陷消失。(2)股四头肌萎缩是下肢失用时最早出现的体征。在正常状态,两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内髁于伸直时相接触。

[考点535]  髋关节检查法-触诊:常用的检查方有浮髌试验,只有中等量积液,浮髌试验才呈阳性。

[考点536]  髋关节检查法-动诊:膝关节伸直位为中立位,即0°。膝屈曲120°~150°;过伸5°~10°。膝关节在伸直结束前20°内,有外旋交锁,使膝于完全伸直位得到稳定。

[考点537]  髋关节检查法-量诊:膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。

[考点538]  踝关节和足的检查法-望诊:注意内、外踝下方,足背、跟腱两侧有否肿胀,可显示踝关节、距下关节是否有病变。步态检查时应包括距骨下关节、跗骨间关节、趾关节。

[考点539]  踝关节和足的检查法-触诊:检查足背动脉(最重要),了解足和下肢的血循环状态。一般可在足背第1、2跖骨之间摸到足背脉搏

[考点540]  踝关节和足的检查法-动诊:足外缘与小腿垂直为中立位,即0°。背屈20°~30°;跖屈40°~50°;距骨下关节的内翻30°,外翻30°~35°,跖趾关节在足与地面平行时为中立位,即0°。背屈30°~40°;跖屈30°~40°。

[考点541]  踝关节和足的检查法-量诊:内外踝之间的距离为踝宽度

骨折概论

[考点542]  骨折的定义:骨的完整性和连续性中断。

[考点543]  骨折的成因:骨折可由创伤和骨骼疾病所致,后者称为病理性骨折。(1)直接暴力:使受伤部位发生骨折,常伴有不同程度软组织损伤。(2)间接暴力:通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。(3)积累性劳损:长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。

[考点544]  骨折的全身表现:(1)休克:骨折所致的休克主要原因是出血。(2)发热:开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。

[考点545]  骨折的局部表现:(1)骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。(2)骨折的特有体征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。具有以上3个骨折特有体征之一者,即可诊断为骨折。

[考点546]  骨折的X线检查:凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查。

[考点547]  骨折的早期并发症:休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤(肝、脾破裂、肺损伤、膀胱和尿道损伤)、重要周围组织损伤(重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤)、骨筋膜室综合征(最多见于前臂掌侧和小腿)。

[考点548]  骨折的晚期并发症:①坠积性肺炎;②压疮;③下肢深静脉血栓形成;④感染;⑤异位骨化;⑥创伤性关节炎;⑦关节僵硬;⑧急性骨萎缩;⑨缺血性骨坏死;⑩缺血性肌挛缩。

[考点549]  骨折的愈合过程:血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期。

[考点550]  骨折愈合标准:(1)局部无压痛及纵向叩击痛。(2)局部无异常活动。(3)X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊。(4)拆除外固定后,如上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟;如下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟,并不少于30步;连续观察2周骨折处不变形。

[考点551]  骨折的复位原则:复位、固定、功能锻炼。

[考点552]  骨折复位标准:(1)解剖复位:骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位和对线完全良好时,称解剖复位。(2)功能复位:经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位

[考点553]  骨折功能复位的标准:(1)骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。(2)缩短移位:在成人下肢骨折不超过1cm;儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内,在生长发育过程中可自行矫正。(3)成角移位:下肢骨折轻微地向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,与关节活动方向垂直,日后不能矫正,必须完全复位。(4)长骨干横形骨折:骨折端对位至少达1/3左右,干骺端骨折至少应对位3/4左右。

[考点554]  骨折的固定:(1)外固定:小夹板固定、石膏绷带固定、外展架固定、皮肤牵引和骨牵引。(2)内固定:主要用于切开复位后,如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。

[考点555]  骨折后功能锻炼:(1)早期阶段:骨折后12周内,目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。(2)中期阶段:即骨折2周以后,骨折处已有纤维连接,日趋稳定,此时应开始进行骨折上、下关节活动,以防肌萎缩和关节僵硬。(3)晚期阶段(关键时期):骨折已达临床愈合标准,外固定已拆除。

[考点556]  开放性骨折(包括关节损伤)的定义:开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂,骨折与外界相通。

[考点557]  开放性骨折清创时间:一般在伤后6~8小时内清创。

[考点558]  骨筋膜室综合征:即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。是由于骨筋膜室内压力增高所致。常见于骨筋膜室容积骤减、骨筋膜室室内内容物体积骤增。

[考点559]  骨筋膜室综合征:以局部为主主要为间室肿胀、张力大、患肢剧痛及被动牵拉痛。(1)疼痛:为本征最早期的症状,是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。(2)指或趾呈屈曲状态、肌力减弱:肌肉缺血的早期表现。(3)患侧骨筋膜室表面皮肤略红、温度稍高、肿胀,有严重压痛。(4)缺血性肌挛缩表现(5P):由疼痛转为无痛、苍白或发绀、大理石花纹等、感觉异常、麻痹、无脉。

[考点560]  骨筋膜室综合征治疗:一经确诊,应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

上肢骨关节损伤

[考点561]  锁骨骨折:肿胀、瘀斑,肩关节活动使疼痛加重。可扪及骨折端,有局限性压痛,有骨擦感。

[考点562]  肩关节脱位:患处疼痛、肿胀,患者不敢活动肩关节,以健手托住患侧前臂,头部倾斜。方肩畸形、Dugas征阳性

[考点563]  肱骨外科颈无移位骨折:裂缝骨折、嵌插骨折。

[考点564]  肱骨外科颈外展型骨折:骨折近端呈内收位,肱骨大结节与肩峰的间隙增宽,肱骨头旋转;远折端肱骨的外侧骨皮质插入远端髄腔,成外展位成角畸形。

[考点565]  肱骨外科颈内收型骨折:上臂呈内收位畸形,常可扪及骨折断端

[考点566]  肱骨外科颈粉碎型骨折:(1)严重粉碎型骨折:若患者年龄过大、全身情况很差,可用三角巾悬吊,任其自然愈合。(2)青壮年的严重粉碎骨折:估计切幵复位难以内固定时,可作尺骨鹰嘴外展位牵引,附以手法复位,小夹板固定,6~8周后去牵引。

[考点567]  肱骨干骨折:肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段的骨折称为肱骨骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟,此处骨折容易发生桡神经损伤

[考点568]  肱骨干骨折-在三角肌止点以上的骨折:近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位,远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。

[考点569]  肱骨干骨折-在三角肌止点以下的骨折:近折端受三角肌的牵拉而向外、向前移位,远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。

[考点570]  肱骨干骨折X线片检查可确定骨折类型和移位方向。

[考点571]  肱骨干骨折治疗原则:采用非手术方法治疗。

[考点572]  肱骨干骨折切开复位的手术指征:(1)反复手法复位失败,骨折端对位对线不良,估计愈合后影响功能。(2)骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入。(3)合并神经血管损伤。(4)陈旧骨折不愈合。(5)影响功能的畸形愈合。(6)同一肢体有多发骨折。(7)812小时以内的污染不重的开放骨折。

[考点573]  肱骨髁上骨折:肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°50°的前倾角,是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

[考点574]  伸直型肱骨髁上骨折:近折端向前下移位,远折端向上移位,但肘后三角关系正常。

[考点575]  屈曲型肱骨髁上骨折:近折端向后下移位,远折端向前移位,骨折线呈前上斜向后下的斜形骨折。

[考点576]  肘关节脱位:后脱位(最常见)、外侧方脱位、内侧方脱位及前脱位。

[考点577]  肘关节脱位临表:患处肿痛、不能活动,患者以健手托住患侧前臂,肘关节处于半伸直位,不能被动伸直;肘后空虚感,可摸到凹陷处;肘后三点关系完全破坏,失去正常关系;X线检查可明确脱位情况,有无合并骨折。

[考点578]  肘关节脱位治疗原则:手法复位,用长臂石膏托固定肘关节于90°位,再用三角巾悬吊胸前23周。

[考点579]  桡骨小头半脱位:伤后患儿肘关节旋前、半屈位,拒绝举手、持物。检查肘关节不肿,可以轻微屈伸肘关节。

[考点580]  前臂双骨折:尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连,由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度,使尺、桡骨之间宽度不一致,最宽处为1.52cm。前臂处于中立位时,骨间膜最紧张,处于旋转位时较松弛。

[考点581]  前臂双骨折病因:(1)直接暴力:导致尺桡骨同一平面的横行或粉碎性骨折。(2)间接暴力:跌倒时手掌着地一般发生桡骨高位、尺骨低位斜形骨折。(3)扭转暴力:跌倒时手掌着地,同时前臂发生旋转,多为高位尺骨、低位桡骨骨折。

[考点582]  前臂双骨折-孟氏(Monteggia)骨折:尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位。

[考点583]  前臂双骨折-盖氏(Galeazzi)骨折:桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

[考点584]  前臂双骨折治疗原则:(1)保守治疗:手法复位,外固定。(2)手术指征:①手法复位失败;②受伤时间短、伤口污染不重的开放性骨折;③合并神经、血管、肌腱损伤;④同侧肢体有多发性损伤。

[考点585]  桡骨下端骨折:距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面,分别形成掌倾角(10°~15°)和尺倾角(20°~25°)。

[考点586]  前臂双骨折伸直型骨折(Colles骨折):多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。伤后局部疼痛、肿胀,侧面看呈银叉样畸形,正面看呈枪刺样畸形。

[考点587]  前臂双骨折屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折):少见,常由于跌倒时,腕关节屈曲,手背着地受伤引起。

下肢骨关节损伤

[考点588]  髋关节后脱位:(1)单纯性髋关节后脱位,无骨折或只有小片骨片。(2)髋关节后缘有单块大骨折片。(3)髋臼后缘有粉碎性骨折,骨折块可大可小。(4)髋臼缘及髋臼底有骨折。(5)合并有股骨头骨折

[考点589]  髋关节后脱位临表与诊断:(1)明显外伤史。(2)明显的疼痛、髋关节不能活动。(3)肢缩短,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。(4)可以在臀部摸到突出的股骨头,大粗隆上移明显。(5)部分病例有坐骨神经损伤表现。(6)X线检查了解脱位情况及有无骨折。

[考点590]  髋关节后脱位治疗:1.复位宜早,最初2448小时是复位的黄金时期,最好尽可能在24小时内复位完毕,常用提拉法。2.合并关节内骨折,易产生创伤性关节炎,因此主张早期切开复位与内固定。

[考点591]  股骨颈骨折:股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角,为110°140°

[考点592]  股骨颈骨折分类:(1)按股骨颈骨折线部位分类:头下骨折、经颈骨折和基底骨折。(2)按X线表现分类:内收骨折(Pauwells角>50°)和外展骨折(Pauwells角<30°)。(3)Garden分型:Ⅰ不完全骨折及外翻嵌插骨折;Ⅱ完全骨折无移位;Ⅲ部分移位,少于50%;Ⅳ移位大于50%。

[考点593]  股骨颈骨折临表与诊断:(1)中、老年人有摔倒受伤史,患髋疼痛,下肢活动受限、不能站立和行走。(2)患肢出现外旋畸形,一般45°60°,可有局部压痛和纵向叩击痛。患肢短缩,Bryant三角底边缩短,大转子超过Nelaton线之上。X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况,是选择治疗方法的重要依据。

[考点594]  股骨颈骨折治疗原则:(1)非手术疗法:适用于GardenⅠ型或Ⅱ型骨折患者全身情况差,或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍。(2)手术指征:①相对指征:GardenⅠ型及Ⅱ型骨折;②绝对指征:GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。(3)手术方法:①65岁以下任何类型的骨折及65岁以上GardenⅠ型及Ⅱ型骨折:闭合复位内固定、切开复位内固定。②65岁以上GardenⅢ型及Ⅳ型骨折:人工关节置换术。

[考点595]  股骨转子间骨折:(1)Ⅰ型:单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向下内,无移位。(2)Ⅱ型:在Ⅰ型的基础上发生移位合并小转子撕脱骨折但股骨矩完整。(3)Ⅲ型:合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折。(4)Ⅳ型:伴有大、小转子粉碎骨折,可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折。(5)Ⅴ型:为反转子间骨折,骨折线由内上斜向下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。

[考点596]  股骨转子间骨折临表与诊断:中、老年人有摔倒受伤史,患髋疼痛、下肢活动受限、不能站立和行走。患肢出现外旋90°畸形,可出现局部压痛和纵向叩击痛,患肢短缩。X线片可明确骨折的类型和移位情况。

[考点597]  股骨转子间骨折治疗:主张早期手术,切开复位内固定。

[考点598]  股骨干骨折:(1)上1/3骨折:由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉,近折端向前、外旋方向移位;远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位;股四头肌、阔筋膜张肌由于内收肌的作用而向近端移位。(2)中1/3骨折:由于内收肌群的牵拉,使骨折向外成角。(3)下1/3骨折:远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位;又由于股前、外、内肌肉的牵拉合力,使近折端向前上移位,形成短缩畸形。

[考点599]  股骨干骨折临表与诊断:受伤后出现大腿肿胀、皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部压痛、假关节活动、骨摩擦音。X线片可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。

[考点600]  股骨干骨折治疗:(1)非手术疗法:3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。(2)手术指征:非手术疗法失败;同一肢体或其他部位有多处骨折;合并神经血管损伤:老年人骨折,不宜长期卧床;陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;无污染或污染很轻的开放性骨折。(3)手术方法:现代方法采用闭合复位或间接复位交锁髄内针固定及MIPPO技术。

[考点601]  膝关节韧带损伤病因及分类:扭伤(部分纤维断裂)、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。前交叉韧带断裂可同时合并内侧副韧带与内侧半月板损伤,称为三联伤

[考点602]  膝关节半月板损伤病因:膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。

[考点603]  膝关节半月板损伤临表:(1)只有部分急性损伤病例有外伤病史,慢性损伤病例无明确外伤病史。(2)多见于运动员与体力劳动者,男性多于女性。(3)受伤后膝关节剧痛、伸不直,并迅速出现肿胀,有时有关节内积血。(4)急性期过后转入慢性阶段,可能出现关节交锁。(5)慢性阶段的体征有关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。

[考点604]  胫腓骨干骨折分类(AO/OTA分类):A胫骨干简单骨折,断端接触>90%。A1胫骨干简单螺旋形骨折。A2胫骨干简单斜行形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折。A3胫骨干简单横行形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折。B胫骨干简单粉碎(蝶形)骨折,断端部分接触。B1螺旋蝶形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折。B2弯曲蝶形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折。B3粉碎蝶形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折。C胫骨干复杂粉碎骨折,断端无接触。C1复杂螺旋形骨折。C2节段性骨折。C3不规则骨折。

[考点605]  胫腓骨干骨折临表:以胫腓骨干双骨折为最多见。可出现不同程度的成角、短缩、旋转畸形。

[考点606]  踝部骨折:在跖屈时,距骨体与踝穴的间隙增大,因而活动度增大,使踝关节相对不稳定,这是踝关节在跖屈位时容易发生骨折的解剖因素。

[考点607]  踝部骨折临表与诊断:踝关节受伤后,局部肿胀明显、瘀斑、出现内翻或外翻畸形、活动障碍、局部压痛。X线片明确诊断。

[考点608]  踝部骨折治疗原则:(1)无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折,在内翻或外翻位用石膏固定68周。(2)有移位的内踝或外踝骨折或三踝骨折,伴或不伴胫腓下关节分离,均应行切开复位内固定。

脊柱及骨盆骨折

[考点609]  脊柱骨折病因:暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。

[考点610]  胸腰椎骨折的分类:单纯性楔形压缩性骨折、稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折、Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤、脊柱骨折-脱位。

[考点611]  颈椎骨折的分类:屈曲型损伤、垂直压缩所致的损伤、过伸损伤。

[考点612]  脊柱骨折急救处理:(1)用木板或门板搬运。(2)使用滚动法移至木板。(3)对颈椎损伤的伤员,要有专人托扶头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一同滚动。

[考点613]  脊髄损伤:①脊髄休克期间:弛缓性瘫痪,运动、反射及括约肌功能丧失,有感觉丧失平面及大小便不能控制。2~4周后逐渐变成痉挛性瘫痪(肌张力增高、腱反射亢进,出现病理性锥体束征)。②胸段脊髓损伤为截瘫,颈段脊髄损伤为四肢瘫

[考点614]  脊髄圆锥损伤:会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失,导致大小便不能控制和性功能障碍。

[考点615]  马尾神经损伤:损伤平面以下弛缓性瘫痪,有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失、肌张力降低、腱反射消失,无病理性锥体束征。

[考点616]  脊柱骨折并发症:呼吸衰竭与呼吸道感染(是颈脊髓损伤最严重的并发症)、泌尿生殖道的感染和结石、压疮、体温失调。

[考点617]  骨盆骨折:骨盆系一完整的闭合骨环,由两侧髋骨及骶尾骨构成,在前正中线由耻骨联合相接,在后面借助骶骨关节面与左右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。

[考点618]  骨盆骨折分类:(1)按骨折位置与数量分类:骨盆边缘撕脱骨折、骶尾骨折、骨盆环单处骨折、骨盆环双处骨折伴骨盆变形。(2)按暴力的方向分类:暴力来自侧方的骨折(LC骨折)、暴力来自前方的骨折(APC骨折)、暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折)、暴力来自混合方向的骨折(CM骨折)。

[考点619]  骨盆骨折临表:有强大的暴力外伤史。(1)骨盆分离试验和挤压试验阳性。(2)肢体长度不对称。(3)会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。(4)X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况,但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。

周围神经损伤

[考点620]  神经损伤的分类:神经传导功能障碍、神经轴索中断、神经断裂。

[考点621]  周围神经损伤:(1)神经传导功能障碍:运动障碍明显而无肌肉萎缩痛觉迟钝而不消失。(2)神经轴索中断:该神经分布区运动、感觉功能丧失,肌肉萎缩和神经营养性改变,但多能自行恢复。(3)神经断裂:神经完全断裂,神经功能完全丧失,需手术修复方能恢复功能。

[考点622]  周围神经损伤治疗原则:尽可能早地恢复神经的连续性

[考点623]  正中神经损伤临表:(1)腕部:拇指对掌障碍,示指、中指远节感觉障碍。(2)肘上:拇指对掌障碍,拇指屈曲障碍;示指、中指屈曲障碍;示指中指远节感觉障碍。

[考点624]  周围神经损伤治疗:①闭合性损伤,应予短期观察,如无恢复表现则应手术探查;②开放性损伤:争取行一期修复

[考点625]  尺神经损伤1.腕部伤:爪形手,手部尺侧1.5个指头感觉障碍;Froment征(夹纸试验阳性)。2.肘上伤:爪形手,手部尺侧1.5个指头感觉障碍,环指、小指末节屈曲障碍。

[考点626]  桡神经损伤:肱骨中下1/3处受损:伸腕、伸拇、伸指障碍,前臂旋后障碍、垂腕桡侧3.5个指头感觉障碍,手背虎口区感觉障碍。

[考点627]  坐骨神经损伤:股后部肌肉及小腿和足肌肉瘫痪;小腿后外侧和足部感觉丧失。

[考点628]  胫神经损伤:股骨踝上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经,引起小腿后侧屈肌群麻痹,出现足跖屈、内收、内翻,足趾跖屈、外展和内收障碍,小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。

[考点629]  胫神经损伤治疗:多为挫伤,应观察23个月,无恢复表现则应手术探查。

[考点630]  腓总神经损伤:腓总神经易在及腓骨小头处损伤,导致小头前外侧伸肌麻痹,出现足背屈、外翻功能障碍,呈内翻足下垂畸形,以及伸踇、伸趾功能丧失,呈屈曲状态,小头前外侧和足背前、内侧感觉障碍。

[考点631]  腓总神经损伤治疗:腓骨小头处损伤位置表浅,神经均可触及,应尽早手术探查。功能不恢复者,晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。

人工关节

[考点632]  人工关节类型:关节表面置换、半关节置换、全关节置换、肿瘤假体。

[考点633]  人工全髋关节置换:1.手术适应证:各种类型的非感染性关节炎及继发性骨性关节炎造成的髋关节严重疼痛及功能丧失,是初次人工全髋关节置换术首选的适应证。2.手术禁忌证:髋关节局部或全身性感染

[考点634]  人工膝关节置换:1.手术适应证:各种类型的非感染性关节炎及继发性骨性关节炎造成的膝关节严重疼痛及功能丧失是初次人工全膝关节置换术首选的适应证。2.手术禁忌证:包括膝关节局部或全身性感染。过度肥胖只被认为是手术相对禁忌证。

运动系统慢性损伤

[考点635]  腰肌劳损临表:(1)缓慢起病,无明显诱因或劳累后的慢性疼痛为主要症状。(2)在疼痛区有固定压痛点。(3)有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。(4)可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作及负重史。

[考点636]  腰肌劳损治疗:(1)自我保健疗法:适当休息,定时改变姿势,避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。(2)疼痛部位进行理疗,以及手法和力度适当的推拿、按摩。(3)压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。(4)疼痛明显影响工作和休息时,可局部应用或口服非甾体抗炎药物、局部外用肌松弛剂或痛点封闭治疗。

[考点637]  手与腕部狭窄性腱鞘炎:最常见,弹响指和弹响拇起病缓慢。各手指发病的频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。

[考点638]  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎:腕关节桡侧疼痛,逐渐加重、无力提物。

[考点639]  狭窄性腱鞘炎治疗:①局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙。②如非手术治疗无效,可考虑行狭窄的腱鞘切除术。③小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效,应行手术治疗。

[考点640]  腱鞘囊肿:以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高。病变部出现一缓慢长大包块,小时无症状,长大到一定程度活动关节时有酸胀感

[考点641]  腱鞘囊肿治疗:(1)非手术治疗:使囊内容物排出后,在囊内注入类固醇类药物并加压包扎,使囊腔粘连而消失。(2)手术治疗:手指腱鞘囊肿一般较小,穿刺困难;其他部位多次复发的腱鞘囊肿都可手术切除。

[考点642]  肱骨外上髁炎:从事特殊职业、工种者,逐渐出现肘关节外侧痛,在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。

[考点643]  肱骨外上髁炎治疗:(1)限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。(2)压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2%利多卡因12ml的混合液。(3)适当减少运动量,同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带,减少腱起点处的应力。(4)非手术治疗对绝大多数患者有效,故少有需手术治疗者。

[考点644]  肩周炎-肩部原因:①大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行性变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素。②长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素。③上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连。④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

[考点645]  肩周炎-肩外因素:颈椎病,心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的肩周炎。

[考点646]  肩周炎临表:女性多于男性,左侧多于右侧,多为中老年。逐渐出现肩部某处痛,与动作、姿势有明显关系。三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。X线平片可见到肩部骨质疏松,或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

[考点647]  肩周炎治疗:(1)肩周炎有其自然病程,一般在1年左右能自愈。(2)早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。(3)痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙,能明显缓解疼痛。(4)疼痛持续、夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂。(5)肩外因素所致肩周炎除局部治疗外,还需对原发病进行治疗。

[考点648]  疲劳骨折:1.损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。2.体检有局部压痛及轻度骨性隆起。3.X线摄片在出现症状的12周内无明显异常,34周后可见一横行骨折线,周围有骨痂形成。

[考点649]  胫骨结节骨软骨病:(1)症状:以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。(2)检查:胫骨结节明显隆起,皮肤无炎症。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。(3)X线:显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂、周围软组织肿胀等。(4)治疗:有明显疼痛者可辅以理疗或膝关节短期制动。

[考点650]  腕管综合征病因:①外源性压迫;②管腔本身变小;③管腔内容物增多、体积增大如肿瘤。

[考点651]  腕管综合征临表:(1)中年女性多见。(2)患者首先感到桡侧3个手指端麻木或疼痛,持物无力,以中指为甚。(3)体检:出现拇、示、中指感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩,拇指对掌无力,腕部正中神经Tinel征阳性。(4)电生理检查:大鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征。

腰腿痛

[考点652]  腰腿痛概论:创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患4大基本病因均可囊括在内。

[考点653]  腰椎间盘突出分型:膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。

[考点654]  腰椎间盘突出临表:(1)病史:常有外伤史,尤其是弯腰搬重物史。(2)症状:腰背痛、坐骨神经痛、麻木、肌肉瘫痪、马尾综合征。(3)体征:突出间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。

[考点655]  腰椎间盘突出治疗:(1)非手术治疗(首选):绝对卧床休息,持续牵引,理疗,推拿,皮质激素硬膜外注射,经皮穿刺化学溶核法。(2)手术治疗适应证:①病程长,症状反复发作、非手术治疗无效。②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹。③腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄

[考点656]  腰椎管狭窄分类:①特发性椎管狭窄;②继发性椎管狭窄;③医源性椎管狭窄。

[考点657]  腰椎间盘突出临表:间歇性跛行;常有下腰痛伴单侧或双侧臀部、小腿外侧胀痛,感觉异常或下肢无力,行走或站立时症状加重,下蹲或平卧时症状消失。脊柱后伸时症状加重,前弯时症状较轻。

[考点658]  腰椎间盘突出治疗:(1)非手术治疗:通常采用休息,腰背肌锻炼,使用围腰,减少重工作及药物疗法等综合治疗。(2)手术治疗:如骨性结构切除较多,脊柱后柱的稳定性受到破坏或术前即有脊椎滑脱,应做脊柱后路内固定和脊柱植骨融合术。

肩颈痛-颈椎病

[考点659]  肩颈痛-颈椎病病因:主要为颈椎间盘突出,临表以颈肩痛为主。

[考点660]  肩颈痛-颈椎病分型及临表:1.神经根型:上肢有放射痛和感觉障碍,手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。2.脊髄型:运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经及括约肌功能障碍、反射障碍。3.交感神经型:头晕、头痛、眼睑下垂、视物模糊、心跳加速、发麻、耳鸣、舌下神经功能障碍等。4.椎动脉型:头痛、眩晕、肢体突感麻木、乏力、吞咽困难等。5.混合型:临床上同时存在上述两型或两型以上的症状、体征者,可诊断为混合型颈椎病。

[考点661]  肩颈痛-颈椎病治疗:1.非手术治疗:额枕吊带牵引、理疗、按摩、局部封闭、围领和颈托、服用中、西药物。2.手术疗法:(1)前路手术:从颈椎前方进入,切除突出的椎间盘及椎体后方的骨赘,解除对脊髄和神经根的压迫,在上下椎体间植骨,使该段颈椎融合。(2)后路手术:从颈椎后方进入,主要是通过椎板切除或各种椎管扩大成形术来扩大椎管腔以解除病变对神经的压迫。

骨与关节化脓性感染

[考点662]  急性血源性骨髄炎病因:金黄色葡萄球是最常见的致病菌。

[考点663]  急性血源性骨髄炎病理:病理变化为骨质破坏与死骨形成后期有新生骨成为骨性包壳

[考点664]  急性血源性骨髄炎临表:儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤、有寒战,继而高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。重者有昏迷与感染性休克。

[考点665]  急性血源性骨髄炎检查:(1)白细胞:计数增高,中性粒细胞可占90%以上。(2)X线检查:起病后14天内的X线检查往往无异常发现,早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成,小死骨表现为密度增高阴影,大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见。(3)CT检查:可以提前发现骨膜下脓肿

[考点666]  急性血源性骨髄炎诊断:有下列表现均可能。①急骤的高热与毒血症表现;②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;③该区有一个明显的压痛区;④白细胞计数和中性粒细胞增高

[考点667]  急性血源性骨髄炎鉴别诊断:(1)蜂窝织炎和深部脓肿:急性骨髄炎毒血症症状重,好发于干骺端,疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征分离现象。(2)骨肉瘤和尤文肉瘤:也可有肿瘤性发热。但起病不会急骤,部位以骨干居多,早期不妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。

[考点668]  急性血源性骨髄炎治疗:早期抗生素治疗+手术治疗(钻孔引流术或开窗减压术)。

[考点669]  慢性血源性骨髄炎:以金黄色葡萄球为主要的致病菌。窦道形成,窦道口内肉芽组织突起,有脓性分泌物,有时排出死骨。

[考点670]  慢性血源性骨髄炎检查:(1)X线片:死骨表现为完全孤立的骨片,无骨小梁结构,浓白致密,边缘不规则,周围有空隙。(2)CT:显示出脓腔与小型死骨

[考点671]  慢性血源性骨髄炎诊断:摄X线片可以证实有无死骨,以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可做CT检查。

[考点672]  慢性血源性骨髄炎治疗:(1)手术指征:有死骨形成,有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。(2)手术方法:①清除病灶;②消灭无效腔;③闭合伤口(伤口应该一期缝合,并留置负压吸引管)。

骨与关节结核

[考点673]  骨与关节结核好发部位:脊柱,其次是膝关节、髋关节与肘关节。

[考点674]  骨与关节结核临表:(1)起病缓慢,有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状。(2)病变部位多为单发性。(3)病变部位疼痛,活动后加剧。(4)冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。

[考点675]  骨与关节结核治疗原则:(1)全身治疗:支持疗法,注意休息、营养,每日摄入足够的蛋白质和维生素。(2)抗结核药物疗法:目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。主张联合用药。(3)局部治疗:局部制动、局部注射、手术治疗(切开排脓、病灶清除术)。

[考点676]  脊柱结核临表:儿童好发;腰椎>胸椎>颈椎>骶椎。结核中毒症状、疼痛(最先出现),压痛及叩击痛,活动受限和畸形,寒性脓肿;腰椎结核可有拾物试验阳性。

[考点677]  脊柱结核检查方法:患儿俯卧,检查者用双手提起患儿双足,将两下肢及骨盆轻轻上提,如有腰椎病变,由于肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失。后期患者有腰大肌脓肿形成,可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。

[考点678]  脊柱结核并发截瘫临表:以胸椎结核发生截瘫最多见。

[考点679]  脊柱结核并发截瘫治疗:通常主张经前路手术,彻底去除所有致压物质,为维持脊柱的稳定性,可取髂嵴块作一期脊柱植骨融合术。切除病变脊椎的椎板会加重脊柱的不稳定,使脊髓受压更明显,因此不主张作椎板切除减压。

[考点680]  髋关节结核的影像学检查:早期X线征象为局限性骨质疏松,关节囊肿胀,进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT与MRI检查可获得早期诊断。

[考点681]  膝关节结核:起病缓慢,有低热、乏力等全身症状;血沉增高;儿童有夜啼表现,膝关节肿胀明显,浮髌试验阳性。

非化脓性关节炎

[考点682]  骨关节炎临表:疼痛、晨僵、关节肿大、活动受限、休息痛、活动时疼痛加重,压痛和被动痛、关节肿胀、骨摩擦音。

[考点683]  骨关节炎体格检查:(1)关节肿胀,膝关节浮髌试验阳性。(2)关节周围肌萎缩,主动或被动活动时,关节伴有吱嘎声,有不同程度的活动受限和肌痉挛。严重时出现关节畸形,髋关节Thomas征阳性。(3)手指远侧指间关节侧方增粗,形成Heberden结节

[考点684]  骨关节炎X线:显示关节间隙狭窄,关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形,关节表面不平整,边缘骨质增生明显。软骨下骨有硬化和囊腔形成。

[考点685]  骨关节炎治疗:药物首选对乙酰氨基酚,特异性药物:氨基葡萄糖、透明质酸钠;晚期出现严重功能障碍时可考虑人工关节置换。

[考点686]  强直性脊柱炎基本病理:原发性、慢性、血管翳破坏性炎症,韧带骨化属继发性修复性病变。

[考点687]  强直性脊柱炎临表:好发于1630岁的青壮年,男性占90%,有家族史。(1)早期:患者感到两侧骶髂关节及下腰部疼痛,活动时加剧。(2)晚期:脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲,发生驼背畸形,典型体态是胸椎后凸,骨性强直而头部前伸。

[考点688]  强直性脊柱炎实验室检查:类风湿因子试验阴性,HLA-B27多为阳性。急性期,白细胞,可有继发贫血,血沉加速,尿17-酮皮质激素升高。

[考点689]  强直性脊柱炎X线:骶髂关节间隙初期假性增宽,关节边缘呈锯齿状,软骨下松质骨有硬化致密改变。以后关节面渐趋模糊,间隙逐渐变窄,直至双侧骶髂关节完全融合为止。椎体间的纤维环、前后纵韧带发生骨化,形成典型的竹节样脊柱。

[考点690]  强直性脊柱炎治疗:(1)目的:解除疼痛、防止畸形和改善功能。(2)早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药、柳氮磺吡啶或免疫抑制剂等治疗。(3)晚期:有严重脊柱后凸而影响前视时,可考虑行腰椎截骨术。若髋膝关节炎症破坏或畸形可行全髋或全膝关节置换术。

[考点691]  类风湿关节炎病因:①自身免疫反应所致,与人类白细胞相关抗原HLA-DR4有关;②感染。

[考点692]  类风湿关节炎临表:多为2045岁,女性为多。发病缓慢,早期出现乏力、肌肉痛、低热、刺痛等全身症状。常见的局部症状为隐痛、关节压痛、僵硬,晨起时明显。受累关节多为双侧、对称性,近侧指关节常见。

[考点693]  类风湿关节炎实验室检查:大约70%80%的病例类风湿因子阳性,病变活动期血沉加快,血清IgG、IgA、IgM增高。关节滑液较混浊,黏稠度降低,黏蛋白凝固力差,滑液的糖含量降低,细菌培养阴性。

[考点694]  类风湿关节炎X线表现:(1)早期:可见关节周围软组织阴影增大,关节间隙因积液而增宽,骨质疏松,正常骨小梁排列消失。(2)晚期:关节间隙渐消失,最终出现骨性强直

[考点695]  类风湿关节炎诊断:1987年美国风湿病协会修订的诊断标准(确认这种病需具备4条或4条以上标准):(1)晨起关节僵硬至少1小时(>6周)。(2)3个或3个以上关节肿(>6周)。(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿(>6周)。(4)对称性关节肿(>6周)。(5)皮下结节。(6)手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。(7)类风湿因子阳性(滴度>1:32),阳性类风湿性因子只能作为参考。

运动系统畸形

[考点696]  平足症定义:先天性或姿态性导致足弓低平、足部软组织松弛、跟骨外翻等畸形。

[考点697]  平足症临表:早期症状为距小腿关节(踝关节)前内侧疼痛,长时站立或步行加重,休息减轻。疼痛关节外面肿胀,以足舟骨结节处为甚,双足跟腱呈八字形。

[考点698]  踇外翻:第一跖骨内翻,踇趾斜向外侧,称外翻,常呈对称性。踇趾的跖趾关节轻度半脱位,内侧关节囊附着处有骨赘形成。

[考点699]  脊柱侧凸的病理:分为可逆性与不可逆性。1.可逆性:常见于胸段或胸腰段,站立或行走明显,平卧或悬吊时消失,X线检查显示1个侧凸弧,骨质结构无改变。2.不可逆性侧凸:结构性脊柱侧凸。侧凸畸形较固定,常合并胸廓畸形,X线正位片显示3个侧凸,亦称“S”状畸形,中间侧凸为原发,上、下侧凸为代偿。脊柱侧凸同时合并脊柱旋转畸形,脊柱侧凸合并肋骨向后突出形成边嵴,称剃刀背皮肤畸形

骨肿瘤

[考点700]  骨软骨瘤临表:好发于青少年,若肿瘤压迫周围组织以及其表面的滑囊发生炎症,可产生疼痛。

[考点701]  骨软骨瘤X线临表:在干骺端可见骨性突起,其皮质和松质骨与正常骨相连。其突起可带蒂,也可无蒂。软骨帽可呈不规则钙化

[考点702]  骨软骨瘤治疗:属G0T0M0,一般不需治疗,若肿瘤生长快,影响活动功能,或压迫神经、血管,以及肿瘤自身发生骨折时,应做切除术。切除应从肿瘤基底周围部分正常骨组织开始,包括纤维膜或、软骨帽,以及肿瘤本身一并彻底切除,防止复发。

[考点703]  骨巨细胞瘤分级:Ⅰ级,基质细胞颇稀疏,核分裂少,多核细胞甚多。Ⅱ级,基质细胞多而密集,核分裂较多,多核细胞数目减少。Ⅲ级,基质细胞为主,核异形性明显,分裂极多,多核细胞甚少。

[考点704]  骨巨细胞瘤临表:疼痛和肿胀为主要症状。局部包块压之有乒乓球样感觉,病变的关节活动受限。

[考点705]  骨巨细胞瘤X线临表:骨端偏心位溶骨性破坏无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变。

[考点706]  骨巨细胞瘤治疗:(1)属G0T0M0~1者,以手术治疗为主,采用切刮术+灭活处理。(2)属G1~2T1~2M0者,采用广泛或根治切除,化疗无效。

[考点707]  骨肉瘤:最常见的恶性肿瘤,其特点是恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织,好发于青少年。好发部位股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。

[考点708]  骨肉瘤临表:局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重,并伴有全身恶病质。附近关节功能活动受限。肿瘤表面皮温增高、静脉怒张。

[考点709]  骨肉瘤治疗:属G2T1~2M0,采取综合治疗。术前术后需大剂量化疗。

[考点710]  尤文瘤概述:起源于骨髄的间充质细胞、以小圆细胞含糖原为特征的恶性骨肿瘤。好发年龄:儿童

[考点711]  尤文瘤临表:主要为局部疼痛、肿胀,并进行性加重。全身情况很快会恶化,常伴低热、白细胞增多和血沉升高

[考点712]  尤文瘤X线临表:为发生于骨干较广泛的溶骨性进行性破坏,骨皮质呈虫蚀样破坏;骨膜增生,有新骨形成,呈板层状或葱皮状。

[考点713]  尤文瘤治疗:属G2T1~2M0者,对放疗极为敏感。

[考点714]  转移性骨肿瘤好发年龄4060岁。好发于躯干骨骼。儿童多来自成神经细胞瘤。

[考点715]  骨囊肿临表:多无明显症状,膨胀缓慢,有时有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数病例是由于病理骨折就诊。

[考点716]  骨囊肿治疗:可在囊腔内注射甲基泼尼松龙,剂量按囊肿大小和患者年龄而定。年轻患者可注入80~200mg,每2个月可重复1次,最多可注射7次,平均23次即可。

十七章胸心外科学

胸部损伤

[考点717]  肋骨骨折:第47肋骨最易折断。

[考点718]  肋骨骨折病因:(1)直接暴力:骨折发生于暴力打击处,肋骨向内弯曲后折断。(2)间接暴力:骨折发生于承受暴力以外的部位,常见的是前后方挤压伤,肋骨向外弯曲,在腋中线处折断。

[考点719]  连枷胸:胸壁软化区范围较广,在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡,使纵隔左右扑动,引起体内缺氧和二氧化碳潴留,影响静脉血液回流,严重可发生呼吸和循环衰竭

[考点720]  连枷胸临表:局部疼痛,深呼吸、咳嗽、变动体位时疼痛。不同程度呼吸困难;局部肿胀,压痛,可有骨摩擦感

[考点721]  闭合性单处肋骨骨折治疗:多数能自行愈合,治疗重点为止痛、固定。

[考点722]  闭合性多根多处肋骨骨折的治疗:因反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道需采取紧急措施呼吸道分泌物保证呼吸道通畅。

[考点723]  反常呼吸运动局部处理:(1)包扎固定法。(2)牵引固定法:牵引重量约23kg,固定时间为12周。(3)内固定法:适用于错位较大、病情危重的患者。(4)气管插管,机械通气:适用于大面积连枷胸患者。

[考点724]  血胸来源:肺组织裂伤出血、肋间血管或胸廓内血管破裂出血、心脏和大血管受损破裂(出血量大而急)。

[考点725]  血胸病理生理:血胸易出现休克征象,由于肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用,胸腔内的积血多不凝固,易并发感染,形成脓胸。

[考点726]  进行性血胸的诊断征象:(1)脉搏逐渐增快,血压持续下降。(2)经输血补液后,血压不恢复或升高后又迅速下降。(3)血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定,持续降低。(4)胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液,但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。(5)呼吸困难症状逐渐加重。(6)闭式胸腔引流后,引流血量每小时超过200ml,连续3小时以上。

[考点727]  血胸治疗:(1)非进行性血胸:少量血胸可自然吸收。积血量较多应早期行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术,抗生素预防感染。(2)进行性血胸:补液输血,防治休克,急诊行胸探。(3)凝固性血胸:出血停止数日内,剖胸清除积血和血块;对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术。

[考点728]  气胸:外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔积气称为气胸。分为气胸闭合性、开放性和张力性。

[考点729]  闭合性气胸:肺压缩小于30%常不需特殊处理,如大于30%可胸穿抽气,以减轻对肺和纵隔的压迫,促进肺的复张。

[考点730]  开放性气胸:出现气促、呼吸困难和发绀,以致休克。胸壁伤口开放者,呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声;伤侧叩诊鼓音;听诊呼吸音明显减弱或消失,气管、心脏向健侧移位。

[考点731]  张力性气胸:患者极度呼吸困难,端坐呼吸;缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、窒息、昏迷,伤侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿。伤侧叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。

[考点732]  肺爆震伤病因及病理变化:爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织,紧随高压后的负压波亦可使肺脏碰撞胸壁,致使肺挫伤,肺毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。严重者并发肺裂伤,可引起血胸和气胸。

[考点733]  肺爆震伤临表:以咯血、咳白色泡沫痰、气促等为主要症状,严重者出现呼吸衰竭。脑气栓者可有神经症状,昏睡甚至昏迷。肺听诊充满湿性啰音。

[考点734]  胸腹联合伤诊断:有下列情况者可诊断为胸腹联合伤。(1)贯通伤的出、入口一处在胸部,另一处在腹部。(2)子弹或弹片从胸部穿入而存留在腹部,或从腹部穿入而存留在胸部。(3)下胸部受伤而有腹膜刺激症状和体征。

[考点735]  胸腹联合伤治疗原则:(1)一般均需紧急手术。(2)胸部探查或腹部探查的先后顺序应根据受伤器官重要性来定。

[考点736]  心脏损伤临表:心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿至无尿、面色苍白、脉搏快弱,有时可扪及奇脉,血压下降或不能测出,但静脉压升高。

[考点737]  心脏损伤Beck三征:①静脉压升高;②心搏微弱、心音遥远;③动脉压降低

[考点738]  心脏损伤诊断:怀疑为心脏压塞征时,可在剑突下左肋弓旁行心包穿刺,如抽出不凝血液,即可确诊,超声心动检查亦可确定心包积血的诊断。

[考点739]  心脏损伤治疗:可心包腔穿刺减压缓解症状,同时输血补液,尽早剖胸抢救。

胸壁和胸膜疾病

[考点740]  胸壁结核-结核菌侵入胸壁主要途径:①淋巴途(最常见);②直接扩散;③血行扩散(最少见)。

[考点741]  胸壁结核临表:(1)一般无全身症状,局部表现为结核性脓肿,脓肿在皮下隆起,按之有波动感并可伴有轻微疼痛,但表面皮肤不发红、不发热、无急性炎症征象,因此也被称为寒性脓肿。(2)结核性脓肿继发化脓性感染则呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛,并可有急性化脓性感染的全身症状。

[考点742]  急性脓胸-致病菌进入胸膜腔主要途径:①直接由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔,或因外伤、手术污染胸膜腔;②淋巴途径;③血源性播散

[考点743]  急性脓胸治疗原则:①抗生素;②放置胸腔闭式引流管,彻底排净脓液,使肺早日复张;③控制原发感染,全身支持治疗(补充营养,维生素)。

[考点744]  慢性脓胸病因病理:①急性脓胸没有及时治疗或治疗不当;②原发病变;③特异性感染如合并结核杆感染的脓胸。

[考点745]  慢性脓胸治疗原则:①改善引流(消除引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等);②消除脓腔,促使肺早日复张;③全身支持治疗。

肺部疾病

[考点746]  肺癌病因:吸烟是重要致病因素。

[考点747]  肺癌病理分型

大体

分型

中央型

靠近肺门,发生于主支气管、肺叶支气管

周围型

发生于段支气管以下的支气管

组织

分型

小细胞癌

多为中央型肺癌。恶性程度高,生长快,较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法较敏感,但预后最差

鳞癌

多为男性,中央型肺癌。生长速度缓慢,病程较长,对放射和化学疗法较敏感,常经淋巴转移

腺癌

最常见,女性多见,周围型肺癌,一般生长较慢,有时早期发生血行转移

大细胞癌

少见,分化程度低,常发生脑转移

[考点748]  肺癌分期:(1)原发肿瘤(T):Tx:不能确定原发瘤;或痰脱落细胞或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。T1:肿瘤最大直径≤3cm,被肺或脏胸膜所包绕;叶支气管未受侵。T2:肿瘤有以下任何情况者:最大直径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;脏胸膜受侵;引起肺不张或阻塞性肺炎并扩展到肺门,但未累及全肺。T3:无论大小肿瘤,只要直接侵犯以下任一部位:胸壁、横膈、壁胸膜、壁层心包等,侵及主支气管(距隆突<2cm,但未及隆突),引起全肺肺不张或阻塞性肺炎。T4:任何大小的肿瘤,只要直接侵犯以下任一部位:心脏,大血管,食管,气管,纵隔,椎体,气管隆嵴。伴有恶性胸水、心包积液,或原发肿瘤同一肺叶出现单个或多个卫星结节。(2)局部淋巴结转移(N):Nx:淋巴结转移情况无法判断。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管和(或)同侧肺门淋巴结转移和(或)原发瘤直接累及肺类淋巴结。N2:同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。(3)远处转移(M):Mx:不能确定。M0:无远处转移。Ml:有远处转移(同侧非原发瘤肺叶的转移瘤也被定义为M1)。

[考点749]  肺癌TNM分期

分期

对应的TNM分期

分期

对应的TNM分期

0

原位癌

ⅢB

T2N2M0,T3N2M0

ⅠA

T1N0M0

T4N0M0,T4N1M0

ⅠB

T2N0M0

T4N2M0,T1N3M0

ⅡA

T1N1M0

T2N3M0,T3N3M0,T4N3M0

ⅡB

T2N1M0,T3N0M0

任何T任何N,M1

A

T3N1M0,T1N2M0


[考点750]  肺癌临表:早期无症状,肿瘤在较大的支气管内生长后,常有刺激性咳嗽,另一个常见症状为血痰、肿瘤阻塞较大支气管可有胸闷、气促、发热和胸痛等。

[考点751]  肺癌鉴别-肺结核球:病变常位于上叶尖后段或下叶背段(勾肩搭背)。X线检查显示斑块影密度不均匀,可见到稀疏透光区和钙化点,肺内常另有散在结核灶

[考点752]  肺癌治疗:(1)非小细胞肺癌治疗原则:Ⅰ~Ⅱ期肺癌首选手术治疗;ⅢA肺癌应先行2个疗程的术前新辅助化疗,重新评估后再考虑手术切除。(2)小细胞肺癌治疗原则:首选化疗。

[考点753]  支气管扩张病因:支气管-肺组织感染和支气管阻塞

[考点754]  支气管扩张临表:反复发作肺部感染和发热、咳嗽、脓痰或咯血。患者每日排痰量较多,痰呈黄绿色黏液脓性,甚至有恶臭,有痰中带血,有时候并发大量咯血

[考点755]  支气管扩张检查:(1)X线:支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征;囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。(2)胸部CT:显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT(HRCT)作为确诊支气管扩张诊断的重要依据。

[考点756]  支气管扩张治疗原则:切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。

[考点757]  支气管扩张外科治疗:对于反复呼吸道急性感染或大咯血,病变范围局限在一叶或一侧肺组织,经充分的内科治疗无效者,可考虑外科手术治疗。

食管疾病

[考点758]  食管癌:(1)病理分型:髓质→食管呈管状肥厚,最常见,恶性程度最高;缩窄型→易发生梗阻;蕈伞型→愈后好;溃疡型→阻塞程度轻。(2)组织分型:鳞癌(最常见)。(3)最常见转移:淋巴转移。

[考点759]  食管癌:癌细胞在黏膜下向食管全周及上下扩散,同时也向肌层浸润,并侵入邻近组织。转移主要经淋巴途径,血行转移发生较晚。

[考点760]  食管癌临表:早期无吞咽困难,临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难,患者逐渐消瘦及脱水。持续胸痛或背痛多表示癌已侵犯食管外组织。

[考点761]  食管癌诊断:(1)早期食管癌X线临表:食管测定检查显示局限性黏膜皱襞增粗和断裂,局限性管壁僵硬,局限、小的充盈缺损,小龛影。(2)晚期食管癌X线临表:为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。(3)胸部CT可见食管周围的软组织影。

[考点762]  食管癌鉴别诊断:食管静脉曲张、贲门失弛缓症、食管平滑肌瘤。

[考点763]  食管癌治疗:强调早发现早治疗。手术疗法是治疗食管癌的首选方法,手术切除食管范围应距肿瘤边缘5cm以上。

【纵隔、膈疾病

[考点764]  纵隔解剖及分区:以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界,把纵隔分为上、下两部。(1)含有很多重要器官的纵隔间隙,称为“内脏器官纵隔”。(2)在气管、心包前面的间隙为前纵隔。(3)在气管、心包后方的(包括食管和脊柱旁纵隔)称后纵隔

[考点765]  原发性纵隔肿瘤治疗:手术切除是治疗大多数纵隔肿瘤的主要手段。

[考点766]  膈疝分类:先天性、后天性和创伤性。

[考点767]  先天性膈疝:解剖学上的缺失或弱点是其好发部位。分胸骨旁裂孔、胸腹裂孔和食管裂孔(最常见)

电视胸腔镜手术

[考点768]  诊断性胸腔镜手术适应证:(1)胸膜疾病:胸腔积液、胸膜结节或肿瘤、胸膜结核。(2)肺疾病:弥漫性肺疾病、孤立性肺结节。(3)纵隔肿瘤:恶性淋巴瘤、纵隔肿瘤活检。(4)心包疾病:心包活检、心包积液。(5)胸部外伤:血胸、气管、支气管断裂、膈疝。

[考点769]  治疗性胸腔镜手术适应证:(1)胸膜疾病:恶性胸腔积液、脓胸、胸膜肿瘤。(2)肺疾病:肺大疱、肺良性肿瘤或病变、肺转移性肿瘤、原发性肺癌、严重肺气肿。(3)心脏疾病:心包疾病、动脉导管未闭、辅助小切口冠状动脉旁路移植术。(4)纵隔疾病:纵隔良性肿瘤、重症肌无力、乳糜胸(自发性和继发性)。(5)食管疾病:食管平滑肌瘤、贲门失弛缓症、早期食管癌、颈部肿瘤侵犯颈段食管。(6)胸部外伤:血气胸、膈肌破裂、膈疝、胸腔异物、肺裂伤。

[考点770]  胸腔镜手术禁忌证:1.既往有患侧胸部手术史或者胸膜感染史,胸膜肥厚粘连严重者。2.一般情况差,心、肺功能严重损害、恶病质,不能耐受手术者。3.肺功能严重下降,不能耐受单肺通气者。4.循环系统严重疾患:(1)近3个月内发生急性心肌梗死者。(2)近期内有严重的心绞痛发作者。(3)全心衰竭伴心脏明显扩大,心功能级以上者。(4)有严重的室性心律失常者。5.凝血机制障碍者。6.合并严重传染性疾病,如病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征。7.各种原因所致气管、支气管严重畸形,无法行双腔气管插管或单侧支气管插管者。

心脏手术基础

[考点771]  体外循环的基本组成:驱动泵(人工心)、氧合器(人工肺)、变温系统、滤器。

[考点772]  常用心肌保护法:冷晶体停跳液、含血停跳液

先天性心脏病的外科治疗

[考点773]  动脉导管未闭:导管位于肺动脉分叉与降主动脉起始处之间,为胎儿循环的主要通道。

[考点774]  房间隔缺损治疗:6个月以下较小缺损有可能自行闭合。年龄超过1岁,有反复呼吸道感染,发育营养差的病例,一经诊断应即时手术:临床无症状者宜在35岁学龄前期手术。

[考点775]  室间隔缺损:膜周部缺损、干下缺损、漏斗部缺损、肌部缺损。

后天性心脏病的外科治疗

[考点776]  二尖瓣狭窄病理生理:二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘连融合,瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化,造成瓣口狭窄

[考点777]  二尖瓣狭窄症状体征:(1)临表:症状轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。当瓣口面积缩小至2.5cm2左右,静息时可无症状出现。瓣口面积<1.5cm2时,可有气促、咳嗽、咯血、发绀等,有时可诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。(2)体格检查:二尖瓣面容。心前区可扪到收缩期抬举性搏动;心尖区能扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音,是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音。肺动脉瓣区第二音常增强。

[考点778]  二尖瓣关闭不全病理生理:左心室收缩时部分血液反流左心房左心房压力升高逐渐产生左心房代偿性扩大和肥厚左心室逐渐扩大和肥厚产生左侧心力衰竭。同时导致肺静脉淤血肺循环压力升高可引起右侧心力衰竭。

[考点779]  二尖瓣关闭不全临表:可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。

[考点780]  二尖瓣关闭不全体格检查:心尖区可听到全收缩期杂音,常向左侧腋中线传导。第1心音减弱或消失。

[考点781]  主动脉瓣狭窄病理生理:正常主动脉瓣瓣口面积为3cm2。当瓣口面积<1cm2时,左心室排血受阻,左心室收缩压升高。中度狭窄压力阶差常为3050mmHg,重度狭窄则可达50~1OOmmHg或更高。

[考点782]  主动脉瓣狭窄临表:可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等,并可并发性心内膜炎或猝死。

[考点783]  主动脉瓣狭窄体格检查:胸骨右缘第2肋间能扪到收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音。

[考点784]  主动脉瓣关闭不全病理生理:主要的血流动力学改变是舒张期血液自主动脉反流入左心室,左心室充盈过度,逐渐扩大肥厚

[考点785]  主动脉瓣关闭不全临表:早期为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促,可阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。

[考点786]  主动脉瓣关闭不全体格检查:在胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。

[考点787]  冠状动脉粥样硬化临表:在体力劳动、情绪激动等情况下,可出现心绞痛等症状。冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞,血管腔内形成血栓,可造成局部心肌坏死

[考点788]  冠心病的治疗:内科药物治疗、介入治疗、外科治疗。

[考点789]  心脏黏液瘤:1.特点:心脏黏液瘤位于左心房者最多。2.治疗:病理诊断明确后应尽早施行手术摘除肿瘤

[考点790]  胸主动脉瘤:1.临床:常见为胸痛。急性主动脉夹层动脉瘤症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛。2.检查:胸部X线检查时发现动脉瘤块影,透视或超声扫描检查可能见到扩张性搏动

[考点791]  主动脉夹层:1.症状:突发撕裂样剧烈的胸背部痛,血压可骤然升高,低血压休克患者常是合并心脏压塞或主动脉破裂。2.体征:主动脉瓣关闭不全,心肌梗死和心力衰竭。主动脉夹层动脉瘤压迫周围脏器、血管、神经的体征。主动脉破裂所致心脏压塞、胸腔和腹腔积液和休克体征。

第十八章神经外科学

神经系统病理生理学基础

[考点792]  颅内压增高病因:多见于颅内肿瘤、感染、脑血管病、寄生虫病、颅脑先天性疾病及良性颅压高等。

[考点793]  颅内压增高临表:三主征(头痛、呕吐、视盘水肿),小儿常见前囟饱满。

[考点794]  脑疝:1.分型:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝。2.治疗原则:降颅压治疗(药物和脑室引流等)和病因治疗等。

颅脑损伤

[考点795]  脑震荡症状和体征:①意识丧失不超过30分钟;②头痛、恶心、呕吐等症状;③往往伴有逆行性遗忘;④神经系统无阳性体征。

[考点796]  脑震荡诊断:受伤史、意识丧失<30分钟、近事遗忘、神经系统无阳性体征、腰穿压力正常、脑脊液无红细胞。

[考点797]  急性硬脑膜外血肿机制:多见于额颞、颞顶骨折合并脑膜中动脉破裂的患者。颞骨骨折致脑膜中动脉破裂出血和硬脑膜剥离是血肿形成的必要条件。

[考点798]  急性硬脑膜外血肿症状:多有典型的昏迷-或好转-昏迷的意识演变过程。

[考点799]  急性硬脑膜外血肿治疗:对血肿大于30ml、CT中线移位超过0.5cm、意识障碍重者均应钻孔引流或开颅清除血肿。

[考点800]  急性硬脑膜下血肿:1.机制:伤后3天内出现症状的硬脑膜下血肿。2.症状:症状似脑挫裂伤,但有进行性的颅内压增高。昏迷时间长或意识进行性恶化,少有中间清醒期。

【高血压脑出血】

[考点801]  高血压脑出血手术适应证:包括出血部位、出血量、病情发展迅速、意识障碍程度及全身情况等。

[考点802]  高血压脑出血治疗与预后:开颅清除血肿、穿刺吸除血肿(可借助CT立体定向方法)。

急性脊髄损伤

[考点803]  急性脊髄损伤临表:伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍。

[考点804]  急性脊髄损伤治疗:现场急救很重要。治疗原则是早期治疗、综合治疗、复位与固定、解除压迫、防治并发症和康复训练。

十九章  泌尿外科学

泌尿男生殖系统的主要症状与检查诊断方法

[考点805]  排尿异常症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、潴留、尿失禁(真性、压力性、充盈性、急迫性)、尿流中断、多尿、少尿、无尿(<400ml/24h为少尿;<100ml/24h为无尿)。

[考点806]  局部疼痛症状及放射痛:肾疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛、睾丸痛。

[考点807]  与血尿伴随的症状及常见疾病:(1)无痛性肉眼血尿:指排尿时无任何症状的肉眼血尿。(2)疼痛性血尿:一侧腰或腹部发生阵发性难忍剧痛之后,出现肉眼或镜下血尿。常见于肾及输尿管结石。(3)血尿与尿路刺激症状:出现血尿的同时伴有尿频、尿急、尿痛等症状,见于膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石合并感染。(4)血尿伴随其他症状:血尿同时伴随有水肿、尿少、高血压者,则应考虑肾小球肾炎的可能。(5)外伤后血尿:为腰腹部及下腹部和骨盆处受到直接外伤后出现的血尿,常伴有严重大失血

[考点808]  泌尿外体格检查:1.肾脏:采用仰卧位或斜坡卧位,当肾脏增大或下垂时,可感到肾脏在双手之间滑动。2.输尿管:位于腹后壁深处,一般不能触及。3.膀胱:不充盈时不能扪及。4.精索及输精管:应注意精索有无静脉曲张或增粗,输精管是否光滑,有无增粗或结节。5.阴囊:应注意其大小、形状、有无象皮肿,疑有鞘膜积液时,应作透光试验检查。6.睾丸:应注意其大小、形状,是否对称;阴囊内若睾丸缺如,应检查同侧腹股沟内外环以确定有无隐睾。7.附睾头、体、尾部有无压痛、肿大或结节。8.前列腺:需作肛门指诊,在直肠前壁离肛缘约4~5cm处可扪及前列腺。应注意其大小、硬度,有无压痛及结节,中央沟是否存在。

[考点809]  尿常规检查:(1)颜色:尿液颜色及透明度。(2)酸碱度(pH):正常尿液pH为5.0~7.0。pH<5.0为酸性,>7.0为碱性。肾结核病的尿液为酸性。(3)尿比重:正常为1.0101.020,肾功能减退时尿比重低于1.010。(4)尿蛋白:蛋白含量增多常见于肾小球肾炎、高热及剧烈运动之后。(5)尿糖:正常尿中无糖类存在,糖尿病患者可出现尿糖。(6)尿液沉淀后显微镜检查:尿中红细胞增多的原因有肾小球肾炎、肾盂肾炎等。白细胞增多则表示有泌尿系统的感染。

[考点810]  尿液细胞学检查:肾盂、输尿管及膀胱移行细胞癌者,在尿中可找到癌细胞

[考点811]  尿细:当存在泌尿系统感染时将尿液直接涂片可观察到细

[考点812]  前列腺液检查:白细胞超过10个或有脓细胞,合并卵磷脂小体明显减少是诊断前列腺炎的依据。

[考点813]  淋球菌检查:尿道分泌物涂片,镜下于白细胞内找到革兰阴性双球为诊断淋菌性尿道炎的可靠依据。

[考点814]  肾功能检查:包括血肌酐和尿素氮的测定。

[考点815]  泌尿外器械检查:1.导尿检查:常用于诊断(测定残余尿、膀胱造影等)或治疗(解除尿潴留、引流等)。2.残余尿测定:排尽尿后插入导尿管测量有无残留尿液或用B超测定。3.尿道金属探条:用以扩张狭窄尿道。4.尿道膀胱镜检查及输尿管插管:可直接检查尿道及膀胱内病变,并进行病理活检。可以行输尿管插管,作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检。

[考点816]  泌尿外B型超声检查:系无创伤性检查,广泛用于诊断、治疗和随访。已成为泌尿系统疾病的主要筛选方法。多普勒超声可确定动、静脉内血流情况,诊断睾丸扭转。

[考点817]  尿路X线平片:能显示肾轮廓、大小、位置,腰大肌阴影,肿瘤骨转移和不透光的结石阴影。

[考点818]  排泄性尿路造影:显示肾盂和输尿管形态,有无扩张、外形不规则、推移、压迫和充盈缺损等。

[考点819]  逆行肾盂造影:适用于禁忌作排泄性尿路造影或显影不清晰的情况。

[考点820]  膀胱造影:经导尿管注入造影剂,较大之膀胱肿瘤显示充填缺损,膀胱破裂时表现为造影剂外渗,膀胱憩室也能被发现。

[考点821]  肾动脉造影:显示双肾动脉、腹主动脉及其分支。适用于肾血管疾病、肾实质肿瘤。

[考点822]  CT:适用于肾实质性和囊性疾病的鉴别诊断。确定肾损伤范围和程度,对肾、膀胱、前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断,均可提供可靠的依据。

[考点823]  泌尿外放射性核素检查:测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。可测定肾小球滤过率和有效肾血流量。

[考点824]  泌尿外磁共振成像(MRI):能够为泌尿男性生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容和性质鉴别提供可靠的依据。

尿路梗阻

[考点825]  肾积水诊断:首选B超;静脉尿路造影可确诊,其显像不清晰者可行逆行肾盂造影;放射性核素肾显像可了解分肾功能及梗阻程度。

[考点826]  肾积水治疗:最根本的是去除病因,解除梗阻,肾功能可自行恢复。

[考点827]  良性前列腺增生病理:前列腺-移行带(前列腺增生的起始部位)、中央带、外周带(前列腺癌的好发部位)。

[考点828]  良性前列腺增生临表:尿频(最早期)进行性排尿困难(最重要)尿线变细可发生慢性尿潴留或急性尿潴留(充盈性尿失禁)

[考点829]  良性前列腺增生检查(1)直肠指检:最重要。(2)B超:最简便首选。(3)尿流率:可确定排尿的梗阻程度,<15ml/s提示排尿不畅,<10ml/s表明梗阻较严重。(4)PSA前列腺特异性抗原,诊断前列腺癌。

[考点830]  良性前列腺增生治疗:未引起症状一般无需处理主要治疗药物α受体阻滞剂;手术治疗指征:残余尿超过50ml最大尿流率<10ml/s经尿道前列腺切除术(目前最常用)

[考点831]  急性尿潴留病因:机械性因素主要是良性前列腺增生症(老年男性最多见)。

[考点832]  急性尿潴留治疗:原则是解除病因,恢复排尿;急诊导尿是解除急性尿潴留的最简便常用的方法;不能插入导尿管者,行耻骨上膀胱穿刺,或耻骨上膀胱造瘘。

泌尿系损伤

[考点833]  肾损伤病因:闭合性(直接暴力)、开放性(锐器损伤)、自发性(肾积水)。

[考点834]  肾损伤病理:(1)肾挫伤:一般症状轻微。(2)肾裂伤:肾周血肿、明显血尿。(3)肾碎裂伤:肾横断或碎裂,严重损伤,常伴有失血性休克和尿外渗。(4)肾蒂损伤:可引起大出血、休克,危及生命。

[考点835]  肾损伤临表休克、血尿(主要)、疼痛、腰腹部包块、发热

[考点836]  肾损伤检查(1)尿常规:筛查。(2)B超:有助于对肾脏损伤情况判断。(3)CT:清晰显示肾损伤、尿外渗、血肿范围,首选检查。(4)排泄性尿路造影:了解双肾功能及形态有无变化。(5)肾动脉造影:了解肾实质和肾动脉损伤情况。

[考点837]  肾损伤治疗:(1)紧急处理:对有严重休克者迅速输液、输血纠正休克。(2)非手术治疗,绝对卧床24周,恢复后2~3个月不参加体力劳动。

[考点838]  肾损伤手术方式:①肾修补术:肾裂伤范围局限者。②肾部分切除术:肾脏的上极/下极严重损伤难以修复者。③肾切除术;肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者(注意对侧肾功能是否良好)。④肾血管修补术:肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者。⑤清创引流术:适用于开放性肾损伤,伤口漏尿,有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。

[考点839]  膀胱开放性损伤:锐器或子弹贯通伤,易形成尿瘘

[考点840]  膀胱闭合性损伤:(1)膀胱腹膜外破裂:多见于骨盆挤压伤时骨片刺破膀胱所致。尿外渗到腹膜外间隙,继发感染后形成脓肿。(2)膀胱腹膜内破裂:多见于膀胱充盈时下腹部受暴力打击所致,损伤部位多在膀胱顶部和后壁。尿液流入腹腔引起急性腹膜炎

[考点841]  膀胱自发性破裂:有病变的膀胱(如结核、憩室)过度膨胀发生破裂。

[考点842]  膀胱自发性破裂临表:休克、排尿不能和血尿、腹痛、尿瘘。

[考点843]  膀胱自发性破裂诊断:导尿及测漏试验、膀胱造影。

[考点844]  膀胱自发性破裂治疗:(1)膀胱挫伤:无特殊治疗。排尿困难或血尿严重者,可留置尿管,止血、抗生素预防感染治疗。(2)膀胱破裂:一旦明确,立即手术修补,同时留置膀胱造瘘管

[考点845]  前尿道损伤病因和病理:男性球部损伤最多见,骑跨伤是其典型的致伤因素。

[考点846]  前尿道损伤临表:尿道流血、疼痛和肿胀、排尿困难或尿潴留

[考点847]  前尿道损伤诊断:(1)病史和体检:通常有骑跨伤史,根据典型临表及血肿、尿外渗分布可确诊为尿道球部损伤。(2)X线检查:必要时行尿道造影,可显示尿道损伤的部位及程度。

[考点848]  前尿道损伤治疗:(1)紧急处理:抗休克。(2)尿道挫伤:临床症状轻;尿道连续性存在,能自行排尿并无尿外渗者无需特殊治疗,只需预防感染,必要时插入导尿管引流1周。(3)尿道裂伤:应试插导尿管,保留尿管1014天,若导尿失败,应做膀胱造瘘术,尿道损伤处多可自行愈合。(4)尿道完全断裂:会阴、阴囊形成大血肿,应立即行尿道修补术,同时清除血肿、彻底止血,行尿道端端吻合术,留置导尿管23周。

[考点849]  前尿道损伤并发症处理:(1)尿外渗:尽早施行尿外渗部位多处切开,置管引流;并行膀胱造瘘。(2)尿道狭窄:晚期发生尿道狭窄可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。狭窄段较长的可将瘢痕组织切除,以包皮皮管或颊黏膜代替缺损的尿道进行修补手术。

[考点850]  后尿道损伤病因:骨盆骨折(最主要)多见于尿道膜部损伤

[考点851]  后尿道损伤临表:失血性休克、尿道口流血、排尿不能和尿潴留、下腹胀痛、尿外渗及血肿。

[考点852]  后尿道损伤诊断:(1)病史和体检:骨盆挤压伤患者出现尿潴留,应考虑到后尿道损伤。(2)直肠指诊:可发现直肠前方有柔软的血肿、有压痛,并可触及浮动的前列腺尖端。前列腺通常向前、向上移位。(3)X线检查:骨盆X线片显示骨盆骨折。(4)尿道造影:可确定损伤部位及有无造影剂外渗。

[考点853]  后尿道损伤治疗:(1)紧急处理:骨盆骨折患者需平卧,勿随意搬动,以免加重损伤。患者需积极抗休克治疗。一般不宜插入导尿管,以免加重局部损伤和血肿感染。(2)早期处理:待病情控制稳定后,可行耻骨上膀胱造瘘。尿道不全撕裂一般于23周自行愈合;尿道完全撕裂需留置膀胱造瘘3个月,行二期尿道狭窄的手术治疗;休克症状不明显的患者可一期行尿道修复手术。

[考点854]  后尿道损伤并发症处理:后尿道损伤常伴有尿道狭窄需定期扩张。如尿道扩张效果不佳可用尿道镜行尿道内切开术。狭窄段超过1cm者可行瘢痕切除

泌尿男生殖系感染

[考点855]  急性肾盂肾炎病菌:主要为大肠埃希

[考点856]  急性肾盂肾炎临表:发热、一侧或双侧腰痛、肾区叩痛、尿频尿急尿痛。

[考点857]  急性肾盂肾炎治疗:①全身治疗:卧床休息,输液,维持营养;②抗感染治疗;③对症治疗:解热,解痉,碱化尿液。

[考点858]  急性膀胱炎病因:大肠埃希感染多见,女性主要由于尿道短而直,细菌容易侵入膀胱导致上行感染

[考点859]  急性膀胱炎临表:尿频、尿急、尿痛、血尿,有时可有急迫性尿失禁,无发热。

[考点860]  急性膀胱炎治疗:多饮水,口服广谱抗生素并对症治疗。严重者可静脉用抗生素。

[考点861]  急性前列腺炎病因:多见于尿道上行感染,致病菌多为革兰阴性杆

[考点862]  急性前列腺炎临表:起病突然、有高热、寒战、排尿痛、会阴部疼痛,有时出现排尿困难或发生急性尿潴留。

[考点863]  急性前列腺炎诊断:直肠指诊前列腺肿胀、压痛、局部发热,禁忌做前列腺按摩

[考点864]  急性前列腺炎治疗:卧床休息,补充热量,静脉用广谱抗生素,一般用药不少于1周,少数并发前列腺脓肿则可经会阴切开引流。

[考点865]  尿道炎病因:多为致病菌逆行侵入尿道引起。尿道炎可分为特异性尿道炎和非特异性尿道炎(最常见),女性尿道炎发病率高。

[考点866]  尿道炎临表:尿频、排尿灼痛和血尿。

泌尿男生殖系结核

[考点867]  肾结核病理:改变在肾脏,表现在膀胱

[考点868]  肾结核临表:多发生于20~40岁的青壮年,男多于女,90%为单侧。(1)尿频、尿急、尿痛是典型症状之一尿频往往出现最早(2)血尿(终末血尿)、脓尿、腰痛和肿块、附睾结核、慢性肾功能不全症状。

[考点869]  肾结核病史和临表:①有慢性进行性加重的膀胱刺激症状,经抗生素治疗无明显疗效者。②尿常规检查为酸性脓尿,尿中找见抗酸杆菌者。③有肺结核或其他肾外结核病灶存在,且尿液检查异常者。④发现有附睾结核者。

[考点870]  肾结核尿细菌学检查:①晨尿找结核杆菌,连查3次;②尿结核杆菌培养。

[考点871]  肾结核特殊检查:①尿路平片:可发现患肾局灶钙化或弥漫性全肾钙化;②静脉尿路造影(IVU);③逆行肾盂造影;④膀胱镜检查。

[考点872]  肾结核治疗:(1)药物治疗:早期使用有效的抗结核药物治疗多能治愈。(2)手术治疗:严重肾结核需行手术治疗,术前及术后应进行抗结核药物治疗。

[考点873]  附睾结核临表:(1)病程缓慢,阴囊部肿胀,疼痛不明显,偶有急性发作。(2)附睾触到硬结,多局限于尾部或整个附睾。输精管变粗,可触及串珠状小结节,无触痛。(3)有时形成寒性脓肿

[考点874]  附睾结核鉴别诊断:(1)慢性附睾炎:病变常累及整个附睾,与阴囊壁无粘连,输精管无串珠状改变。(2)睾丸肿瘤:肿物位于睾丸白膜内,B超有助于鉴别。

[考点875]  附睾结核治疗:(1)药物治疗:首先联合应用抗结核药物治疗,可治愈。(2)手术治疗:若病变较重,形成脓肿、窦道者,先抗结核治疗,待病变局限后,再作附睾切除术,并同时切除阴囊壁窦道,术中应尽量保留睾丸。

尿石症

[考点876]  肾及输尿管结石概述:输尿管结石大多来源于肾结石,常停留在输尿管解剖上的3个狭窄段:①肾盂与输尿管连接处;②输尿管跨越髂血管处;③输尿管穿过膀胱壁段

[考点877]  肾及输尿管结石临表:主要是疼痛和血尿,活动后肾绞痛伴血尿为其特点。

[考点878]  肾及输尿管结石疼痛:多发生在肾区或上腹部

[考点879]  肾及输尿管结石血尿:多为活动后绞痛性血尿

[考点880]  肾及输尿管结石脓尿:当结石合并感染,尿中可发现脓细胞

[考点881]  肾及输尿管结石其他症状:当症状发作时可出现恶心、呕吐等消化道症状。

[考点882]  肾及输尿管结石诊断:(1)病史和体征:有典型肾绞痛和血尿史。(2)化验检查:尿液镜检红细胞增多,有时可见较多的结晶。(3)X线检查:是诊断肾及输尿管结石的重要措施。

[考点883]  肾及输尿管结石治疗原则:(1)保守治疗:结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染,应先采用保守疗法。(2)经皮肾镜取石或碎石术:适用于肾盂结石及对巨大结石或铸形结石应结合ESUL肾盏结石。(3)开放手术。

[考点884]  肾盂切开取石术:适用于大于1cm的结石或合并梗阻、感染的肾结石。

[考点885]  输尿管切开取石术:适用于大于1cm经非手术治疗无效的输尿管结石。

[考点886]  肾切除术:适用于一侧肾结石引起严重的肾破坏,经检查证实对侧肾功能尚好时,可切除患肾。

[考点887]  双侧肾及输尿管结石的处理原则:(1)双侧肾结石:若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差,宜先行经皮肾造瘘术,待情况改善后再处理结石。(2)双侧输尿管结石:宜先处理梗阻严重侧的结石。(3)一侧肾结石,对侧输尿管结石:宜先处理输尿管结石。

[考点888]  膀胱及尿道结石临表:典型症状为尿流突然中断并伴尿道的放射痛。尿道结石有尿痛,排尿困难、尿线变细或呈滴沥状,有时出现血尿。若结石嵌顿在尿道时,可引起急性尿潴留

[考点889]  膀胱及尿道结石诊断:膀胱结石可根据典型症状作出初步诊断。进一步确诊可做X线检查,膀胱平片对大多数结石都能显示出来。B超能显示结石。膀胱镜检查可以直接看到膀胱结石。

[考点890]  膀胱及尿道结石治疗:(1)直径小于1cm的膀胱结石,可经尿道放入碎石钳行碎石术。(2)膀胱结石直径超过1cm者,可经膀胱镜用气压弹道、超声和液电震波碎石方法,如无效,可行耻骨上膀胱切开取石术

泌尿男生殖系肿瘤

[考点891]  肾癌临表:多发生在40岁以后,典型症状:血尿、疼痛、肿块(肾癌的三联征);转移症状。

[考点892]  肾癌检查:B超首选,CT最准确最可靠(增强比平扫可靠);IVU可发现肾盂肾盏的变形狭窄拉长;侵入肾动脉造影,可清晰显示肾癌肿瘤周围的血供情况,可以区分肾囊肿

[考点893]  肾癌治疗原则:施行根治性肾切除为治疗的最佳选择。

[考点894]  肾盂肿瘤病理:可单发,可多发;移行上皮癌

[考点895]  肾盂肿瘤临表:无痛性肉眼血尿,晚期出现腰部或腹部肿块,消瘦,贫血等;腰部钝痛。

[考点896]  肾盂肿瘤尿路造影:可见肾盂内充盈缺损是此病的主要诊断依据。

[考点897]  肾盂肿瘤治疗:手术切除患肾及全长输尿管,包括输尿管口的部分膀胱,以防残留的输尿管内再发生肿瘤。

[考点898]  膀胱肿瘤病理:根据肿瘤的浸润深度分为4期。第1期:肿瘤仅限于膀胱黏膜。第2期:肿瘤已侵犯黏膜下层或浅肌层。第3期:肿瘤侵犯深肌层,或膀胱周围组织。第4期:肿瘤已侵及盆壁或发生远处转移。

[考点899]  膀胱肿瘤临表:间歇性无痛性肉眼血尿(最主要)、膀胱刺激症状、排尿困难(由梗阻引起)。

[考点900]  膀胱肿瘤诊断:(1)尿细胞学检查:作为血尿的初步筛选。(2)影像学:B超最初筛选,CT和磁共振,可发现肿瘤浸润深度淋巴结和内脏转移情况。(3)膀胱镜+活检:确诊最主要方法;(膀胱癌好发于侧壁和后壁)。

[考点901]  膀胱肿瘤治疗:(1)经膀胱镜电灼或电切术:适用于单发的、蒂细而长的浅表型膀胱乳头状瘤。(2)膀胱部分切除术:适用于位于膀胱三角区以外、局限于膀胱壁、浸润深度不超过深肌层的膀胱肿瘤,其切除范围应包括肿瘤周围2cm以上的正常膀胱组织。(3)膀胱全切除术:适用于复发性、多发性或癌肿浸润广泛,基底超过4cm或癌肿位于三角区及颈部的膀胱肿瘤。

[考点902]  阴茎癌诊断:根据典型症状,如患者有包茎或包皮过长的病史,并在阴茎头部出现菜花状肿物,有恶臭的渗出物,可诊断为阴茎癌。当有包皮阴茎头炎、龟头硬结、慢性溃疡等与阴茎癌不易鉴别时,可行活组织检查。

[考点903]  阴茎癌治疗:以手术治疗为主,亦可行放射和化学治疗。

[考点904]  前列腺癌临表:①肿瘤侵犯盆腔壁时,可出现会阴、腰骶部的疼痛;②肿瘤侵犯三角区膀胱壁时,可能累及输尿管开口而造成肾积水。

[考点905]  前列腺癌诊断:直肠指检、经直肠B超、PSA是临床诊断的基本方法;确诊需要直肠B超引导前列腺活检。

[考点906]  前列腺癌治疗:(1)对于偶然发现的前列腺癌可以采取随诊观察的方法,暂不予以治疗。(2)对于病灶局限于前列腺内部的早期前列腺癌应进行根治性前列腺切除术。(3)对于病变已侵及前列腺周围组织或已发生远处转移的患者,可进行内分泌治疗,通常采用的方法是双侧睾丸切除术

泌尿男生殖系其他疾病

[考点907]  精索静脉曲张临表:①轻:无症状;②重:患侧阴囊的坠胀感,隐痛,站立加重,平卧缓解;不育。

[考点908]  精索静脉曲张诊断:Ⅰ度:站立时看不到曲张的静脉,触诊不明显,患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时方可触及曲张的静脉。Ⅱ度:触诊可摸到曲张的静脉,但外观正常。Ⅲ度:曲张的静脉成团如蚯蚓状,触诊明显,从阴囊皮肤外观可以见到曲张的静脉。

[考点909]  精索静脉曲张治疗:无症状或轻症,可仅用阴囊或紧身内裤;症状较重伴精子异常,手术治疗。

[考点910]  鞘膜积液病因:鞘状突在不同部位闭合不全;分四类:睾丸鞘膜积液;精索鞘膜积液;睾丸、精索鞘膜积液;交通性鞘膜积液。

[考点911]  睾丸鞘膜积液:最常见,球形或梨形,质软,有囊性感,触不到睾丸及附睾,积液多、张力大者较硬,似实质性肿物,但透光试验阳性

[考点912]  精索鞘膜积液:肿物位于阴囊上方或腹股沟管,呈椭圆形或菱形。

[考点913]  睾丸、精索鞘膜积液(婴儿型):精索部分的鞘膜与睾丸固有鞘膜形成一体的积液呈梨形,但与腹腔不通。

[考点914]  交通性鞘膜积液(先天性):由于腹膜鞘状突未闭,上与腹腔、下与睾丸鞘膜腔相通。

[考点915]  阴囊包块,透光试验阳性,平卧位消失→交通性鞘膜积液;阴囊包块,透光试验阴性,平卧位消失→腹股沟斜疝;阴囊包块,透光试验阴性,平卧位不消失→睾丸肿瘤

[考点916]  鞘膜积液治疗:1.急性症状或外伤引起的鞘膜积液经对原发病的治疗后,可以自行消退,疼痛症状严重者可行穿刺减压。2.手术治疗原则是切除多余的鞘膜,将剩余的鞘膜进行翻转缝合。交通性鞘膜积液的手术治疗一定要在腹股沟内环处位结扎鞘状突,以免术后复发。合并有疝的患者可同时行疝修补术

二十小儿外科学

小儿普通外科

[考点917]  甲状舌管囊肿和瘘胚胎学:胚胎第3周时,在原口腔的咽底部第12对咽陷窝间的正中部分,形成甲状腺始基。在胚胎第5周时,甲状腺舌管退化实性的纤维索,在口腔端残留于舌根部盲孔

[考点918]  甲状舌管囊肿和瘘胚病理:甲状舌管囊肿的囊壁或瘘管壁由结缔组织构成。内壁有复层扁平上皮或柱状上皮细胞覆盖,囊内有黏液样内容物。

[考点919]  甲状舌管囊肿和瘘胚临表:在颈部正中线上可见2~3cm圆形肿物,位于舌骨前下方和甲状舌骨膜前方;肿物表面光滑、界限清楚;当肿物感染时,局部红、肿、、痛。

[考点920]  甲状舌管囊肿和瘘胚鉴别诊断:(1)皮样囊肿:表浅,肿物不随吞咽及伸舌活动。囊内含有皮脂样物。(2)异位甲状腺:位于舌骨和环状软骨之间的中部或近中线部位,呈圆形、较固定。

[考点921]  甲状舌管囊肿和瘘胚治疗:甲状舌管囊肿应争取在感染发生前手术切除,一般手术在2岁左右施行。甲状舌管囊肿感染时,应待感染控制23个月后再行切除术。

[考点922]  为防止甲状舌管囊肿和瘘胚术后复发,术中应:①切除舌骨体;②分离瘘管达盲孔;③全部切除囊壁;④全部切除瘘管特别是舌骨以上的瘘管。

[考点923]  颈部鳃源性囊肿和瘘胚胎学:胚胎第3周时,颈部两侧各出现4或5对斜的圆形鳃弓,平行鳃弓之间有凹沟,称为鳃裂。当胚胎发育到第7、8周时,第1鳃裂由前段向后闭合,存留部分构成外耳道。第2鳃裂在正常发育时完全消失。

[考点924]  甲状舌管囊肿和瘘胚病理:鳃囊肿和瘘管的内层为复层鳞状上皮细胞,其中可见毛囊、皮质腺和汗腺,部分囊肿和瘘管的内层为柱状或细毛状上皮细胞,与呼吸道上皮相同。发生感染时,内容物就变成脓性液体,液体中多含有大量的胆固醇

[考点925]  甲状舌管囊肿和瘘胚临表:(1)鳃源性囊肿:多在10岁左右发生,位于胸锁乳突肌前缘的任何部位,一般比瘘管开口位置高。为圆形肿块,平均直径约为35cm,质软、不能移动。(2)鳃源性瘘管:单侧多见占90%,瘘口在出生时即存在,直径约l~2mm。第3鳃裂残留的瘘管多位于胸骨柄附近,略偏一侧,为米粒状小孔,常有复发性感染。第1鳃裂闭合不全残留的瘘外口位于下颌缘,距中线较远,接近下颌骨角处,可反复感染。

[考点926]  甲状舌管囊肿和瘘胚治疗:确诊应手术治疗,多在2岁后进行。如囊肿或瘘管反复感染,在感染控制后,局部情况良好时,均应及时采取手术切除。

[考点927]  小儿腹股沟斜疝与嵌顿疝病因:腹壁强度降低和腹内压增高

[考点928]  小儿腹股沟斜疝与嵌顿疝病理:右侧睾丸下降较左侧。男性斜疝多见的原因与睾丸下降有关。婴儿腹股沟管短,约1cm,且近乎垂直地从内环通向皮下环,腹内压增高时,冲力直接指向腹壁皮下,所以婴儿期很易发生疝。

[考点929]  小儿腹股沟斜疝与嵌顿疝临表:(1)易复性疝:疝内容物很容易回纳腹腔的疝。(2)难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内,不引起严重症状者。其内容物多是大网膜。(3)嵌顿性疝:疝门较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩又将内容物卡住,便不能回纳。(4)绞窄性疝:嵌顿疝如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可致动脉血流减少,最后导致完全性阻断,即为绞窄性疝。

[考点930]  小儿腹股沟斜疝诊断:(1)生后不久出现腹股沟部块物,多数在23个月时发现。(2)腹股沟部或阴囊内呈现可复性肿块,哭闹活动时增大,在平卧安静时消失。若用手将肿物回纳入腹腔时,可听到咕噜声,透光试验阴性。

[考点931]  嵌顿性腹股沟疝的诊断:①肿物出现后不能回纳、疼痛,长时间后出现肠梗阻症状和体征。②腹股沟或阴囊内可见椭圆形肿物,质硬、有触痛,皮肤可红肿。③腹部X线可见肠管扩张及液平面,有时阴囊内可见肠曲影④直肠指检扪到内环处的柄蒂有助于鉴别腹股沟疝与腹股沟其他包块。

[考点932]  小儿腹股沟斜疝与嵌顿疝鉴别诊断:(1)鞘膜积液透光试验阳性。(2)睾丸下降不全,注意阴囊内有无睾丸

[考点933]  小儿腹股沟斜疝与嵌顿疝治疗:(1)腹股沟斜疝:手术治疗,手术时间不受年龄限制,以防发生嵌顿。(2)嵌顿性疝:原则上是急诊手术,但由于小儿嵌顿性疝易于复位,所以嵌顿时间在12小时以内者,先行保守治疗。(3)嵌顿时间较久,局部红肿、触痛、发热、腹胀等情况差者,禁用手法复位,及时手术治疗。术中判定肠袢活力,方可回纳入腹腔,肠段坏死作肠切除

[考点934]  急性肠套叠发病常见于2岁以下婴幼儿(410个月最多见)春秋季发病率较高

[考点935]  急性肠套叠分型:原发型与继发型(多为儿童)。约95%的小儿肠套叠属于原发型

[考点936]  急性肠套叠病理:肠套叠很少有自动复位者,严重者甚至可自肛门脱出。肠套叠的肠梗阻,主要是由于鞘部的收缩,尤其是颈部压迫套入部而堵塞肠腔,使血液循环受到障碍。

[考点937]  急性肠套叠临表:可分为婴儿肠套叠(2岁以下)和儿童肠套叠两类。

[考点938]  婴儿肠套叠:急骤,忽然哭闹不安、阵发性发作、呈异常痛苦的表情。呕吐是婴儿肠套叠早期症状之一。便血为婴儿肠套叠的重要症状。腹部检查对诊断有意义的是腹腔内肿块

[考点939]  儿童肠套叠:缓慢,呈亚急性肠梗阻症状,腹部肿块一般能明显触及,便血较少见,偶有呕吐

[考点940]  急性肠套叠诊断:阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部触及腊肠样肿块。X线空气灌肠及B超检查对肠套叠的诊断有决定性的作用。

[考点941]  急性肠套叠空气灌肠征象:(1)注气前先做腹部正、侧位全面透视检查,以了解肠充气的情况及气体分布的部位,一般可见结肠充气不连续或在腹中部有一均匀致密阴影。(2)注气用4560mmHg压力,套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形,向充气的结肠内突出,气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。当气体到达回盲部,则往往见到巨大的充盈缺损

[考点942]  急性肠套叠鉴别诊断:(1)细菌性痢疾:早期肠套叠病例可误诊为菌痢。(2)虫肠梗阻:腹内肿块多在脐下、腹中央,有时呈索条状。(3)过敏性紫癜:腹部紫癜可伴发肠套叠。(4)直肠脱垂:直肠脱垂时,可看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤;且无急腹症症状。

[考点943]  急性肠套叠治疗:非手术疗法包括钡剂灌肠、空气灌肠和B超监视下水压复位。在我国多以空气灌肠法为主。

[考点944]  空气灌肠复位法适应证:病程不超过48小时而全身情况尚好的者。

[考点945]  空气灌肠复位法禁忌证:A.发病超过48小时而全身情况显著不良者。B.有腹膜刺激征。C.腹部异常膨胀,X线透视可见小肠严重积气,并有多数张力性液平面者。D.试用时如逐步加压至60mmHg、80mmHg、100mmHg,而肠套叠阴影仍不移动、形态不变者。

[考点946]  空气灌肠复位法复位率可达90%以上,但可并发肠穿孔。发现穿孔后应立即于剑突下插针排气,手术修补。

[考点947]  急性肠套叠手术治疗:晚期比较严重或空气灌肠没有达到复位都需手术治疗。

[考点948]  慢性肠套叠临表:腹痛可为隐痛或间隔时间不定的绞痛。腹胀不明显,绞痛发作时触诊常能扪及肿块,多处于沿结肠框部位,检查时间不同位置可不同。

[考点949]  慢性肠套叠诊断:钡剂灌肠X线检查可确诊,可见典型肠套叠阴影,杯口状、钳状、细长条状或螺旋状等。

[考点950]  慢性肠套叠治疗:应手术治疗,器质性病因需肠切除术;无器质性者做整复手术

[考点951]  小儿急性阑尾炎解剖生理:盲肠的部位决定阑尾的位置。(1)婴幼儿:阑尾腔呈漏斗状、基底较宽、不易梗阻。(2)学龄儿童:阑尾渐呈管状,粪石堵塞管腔不易排出。(3)较大儿童:阑尾壁有较丰富的淋巴滤泡和淋巴网,化脓性炎症侵犯阑尾壁层容易造成穿孔。(4)小儿:网膜短而薄、发育差、未能覆盖阑尾,穿孔后炎症很难局限,扩散到整个腹腔。

[考点952]  小儿急性阑尾炎病因:阑尾腔梗阻和病原入侵是造成阑尾炎的主要原因。

[考点953]  小儿急性阑尾炎病理:分为卡他性、化脓性及坏疽性。阑尾壁的炎症破坏使多形核细胞大量增生,阑尾腔有脓液积聚,邻近的肠壁、网膜均有充血、水肿,并与阑尾粘连形成炎性包块。早期腹腔有混浊的浆液性渗液,逐渐向脓性渗液演变。

[考点954]  小儿急性阑尾炎临表:早期症状不明显,仅有腹痛(转移性右下腹持续性疼痛,粪石在阑尾腔存留或有蛔虫梗阻,疼痛呈阵发性加剧)、精神萎靡、食欲减退,体温常在38℃左右,持续性或间断性高热提示阑尾穿孔(腹部呼吸减弱,肠鸣音消失,全腹肌紧张、压痛、反跳痛、排便次数增加)。

[考点955]  小儿急性阑尾炎诊断:主要靠病史和体检;腹部局限性右下腹压痛是诊断阑尾炎的可靠依据。

[考点956]  肠系膜淋巴结炎:炎症累及回盲部淋巴结。右下腹轻微压痛,但肌紧张不存在,且右下腹压痛不固定。

[考点957]  梅克尔憩室炎:梅克尔憩室的位置与阑尾接近,但靠近脐部

[考点958]  急性胃肠炎:多因不洁饮食引起,腹痛多无固定部位,蠕动活跃,腹部轻度膨隆。

[考点959]  过敏性紫癜:早期剧烈腹痛,继发散在性的出血斑点,关节肿胀,压痛不局限在右下腹,可合并便血。

[考点960]  右侧肺炎:右下腹轻度压痛,腹肌紧张不明显,胸部检查及胸透可确定有无肺炎。

[考点961]  肠痉挛:学龄儿童可反复发作,每次持续1020分钟,无明显压痛点,短暂腹痛可自行缓解,不需要特殊治疗。

[考点962]  小儿急性阑尾炎治疗:原则上均应早期手术。但有下列情况可试行保守治疗。(1)发病超过3天、病情稳定,局部有炎性包块,阑尾脓肿已形成。(2)腹膜炎有局限趋势,下腹压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。

[考点963]  先天性胆总管囊肿病因学说:(1)先天胰胆管连接处异常:因胰管内压力>胆总管内压力使胰液反流入胆总管,破坏囊壁而发生扩张。(2)胆道上皮增生不平衡:胚胎期胆道上皮增殖转变为实心期时,如空化再贯通不良远端出现狭窄造成。(3)病毒感染:多为乙肝病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒等引起肝内外胆道受累。(4)胆总管远端神经节细胞发育异常与胆管下端狭窄阻塞。

[考点964]  先天性胆总管囊肿分型:①囊肿型;②柱状或棱状扩张型;③憩室型;④脱垂型:⑤Caroli病。

[考点965]  先天性胆总管囊肿病理:囊壁变化逐渐加重,囊壁逐渐加厚,结缔组织增生,炎细胞浸润,上皮细胞破坏,管壁内膜不光滑,可见到溃疡及纤维钙化。胰液反流,致使黏膜缺血糜烂加重。胆汁淤积,结石形成。肝脏因胆汁引流不畅,反复感染,逐渐导致肝功能损伤肝硬化。

[考点966]  先天性胆总管囊肿病理的结局:①胆汁淤积,久之肝硬化。②门静脉高压:A.巨大囊肿压迫门静脉引起肝外型门静脉高压,内引流术可缓解。B.晚期肝硬化引起肝内门静脉高压,预后较差。C.胆系感染:反复发作胆管炎、胆囊炎,使抵抗力下降。D.胰腺炎:胰胆合流异常,引起急、慢性胰腺炎,胰管扩张。E.胆系结石形成:长期胆汁淤滞、感染的结果。F.胆总管穿孔:囊内压力加大,在囊壁薄弱处穿孔,好发于与胆总管交界处附近,穿孔后可引起急性胆汁性腹膜炎。G.囊肿壁癌变:在炎症、溃疡、胰液刺激、再生或化生的基础上引起,预后不良。

[考点967]  先天性胆总管囊肿临表:腹痛、、腹部肿块。

[考点968]  先天性胆总管囊肿诊断:(1)X线钡餐:囊肿型>5cm者,可见到十二指肠受压移位。(2)B超(首选):可清楚显示肝外胆道的异常,无损伤、可重复。(3)CT:可显示胆总管的直径、形态。(4)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP):观察胆总管腔内病变,以及壶腹和十二指肠乳头有无异常。(5)经皮肝胆道造影(PTC)。

[考点969]  先天性胆总管囊肿术前PTC目的:A.了解肝内胆管囊性扩张部位;B.了解有无胰胆合流异常;C.了解胆总管远端狭窄的程度。

[考点970]  先天性胆总管囊肿术后PTC目的:A.了解胆肠吻合口有无狭窄;B.有无残留结石;C.可作再次手术的准备。

[考点971]  先天性胆总管囊肿鉴别诊断:(1)右侧肾积水:肾积水多偏侧方,静脉肾盂造影、CT两者很易鉴别。(2)右侧腹膜后畸胎瘤:可有钙化。(3)大网膜或肠系膜囊肿:多位于中腹部。(4)肝包虫囊肿:病程缓慢,牧区多见,多伴有嗜酸性粒细胞计数增多。(5)胆道闭锁:对出生后23个月内出现黄疸、大便发白、肝大的婴儿,症状两者极相似,可行B超、CT或X线检查以鉴别。

[考点972]  先天性胆总管囊肿治疗:确诊后应及时行肠内引流手术,以减少并发症的发生。

[考点973]  先天性胆总管囊肿小儿胆肠吻合手术的原则:(1)手术的关键是恢复胆汁向肠道通畅排泄,符合生理要求,避免吻合口狭窄。(2)尽量避免肠内容逆流感染。(3)消除胆胰合流,切除扩张的。

先天性肌性斜颈

[考点974]  先天性肌性斜颈概述:由于一侧胸锁乳突肌挛缩导致的斜颈。

[考点975]  先天性肌性斜颈病因:供血不足、产伤出血、先天畸形。

[考点976]  先天性肌性斜颈病理:出生后约710天,在胸锁乳突肌中、下交界处出现肿块,质硬、圆形。镜下可见肌肉组织减少,纤维瘢痕组织增多,肌纤维发育不成熟,肌细胞凋亡增多。

[考点977]  先天性肌性斜颈临表:约710天后发现胸锁乳突肌中、下交界处出现肿块,质硬、呈圆形或椭圆形,肿块可前后活动。23个月后肿块逐渐缩小,约在6个月消失。逐渐出现面部不对称,患侧面部发育较健侧小。随生长发育,面部畸形渐重,患侧之耳、眉、眼均低下,较重时两眼不在同一平面,手术矫正后,常出现复视,需眼科矫正。

[考点978]  先天性肌性斜颈诊断:胸锁乳突肌包块是其特征性改变。

[考点979]  先天性肌性斜颈治疗:1周岁内采用保守疗法。若无效1周岁后采用手术治疗,多用患侧胸锁乳突肌切断术,术后颈托矫正1~3个月。面部不对称畸形一般在斜颈纠正后2~3年消失,手术时年龄越大,面部畸形越重,术后恢复时间越长,有的甚至不能完全恢复,因此需早期手术治疗。

【动脉导管未闭

[考点980]  动脉导管未闭病因病理:动脉导管未闭时,主、肺动脉间存在左向右分流,致使左心室负荷增加,逐渐形成肺动脉高压和右心室负荷增加,最后发展成双向或右向左分流,出现发绀症状,形成Eisenmenger综合征

[考点981]  动脉导管未闭分类:按导管形态可分为管型、漏斗型和窗型。

[考点982]  动脉导管未闭临表:导管小者常无症状,导管粗大时生后14个月即有喂养困难,呼吸急促,明显发育障碍,反复发作呼吸道感染和心力衰竭。胸骨左缘2~3肋间闻及收缩期、舒张期连续性机器样杂音,向颈部传导,常伴震颤。肺动脉第二音亢进或被杂音遮盖。脉压增大,水冲脉,周围毛细血管搏动征和股动脉枪击音。严重肺动脉高压者,仅在胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂音。由于分流量大,可在心尖部闻及舒张中期杂音。

[考点983]  动脉导管未闭胸部X线:透视下可见“肺门舞蹈”,左室增大。胸片示肺充血征;肺动脉段突出,主动脉结宽,左房和左室增大。当肺动脉高压时可见左、右心室增大,肺动脉段严重突出。

[考点984]  动脉导管未闭心电图:轻者可正常。肺动脉高压时则左、右心室肥大。

[考点985]  动脉导管未闭超声心动图:在中到大型动脉导管未闭者可见左房、左室增大。彩色多普勒可记录到肺动脉内典型收缩期和舒张期异常血流为诊断动脉导管未闭的直接证据,尚可发现其他心内并存畸形。

[考点986]  动脉导管未闭治疗:1.左向右分流量大的动脉导管未闭,早期就出现难以控制的充血性心力衰竭,应及早施行手术;临床症状轻者于24岁手术;合并其他复杂心血管畸形,单纯手术为禁忌证,应在诊断明确后,行相应手术治疗。2.对漏斗型未闭动脉导管现亦可用放射介入治疗。

[考点987]  早产儿动脉导管未闭治疗:(1)经抗心力衰竭治疗无效者,给予吲哚美辛鼻饲,服药过程中应该观察尿量、心率、食欲和黄疸,用药后要复查尿素氮、电解质、超声心动图、X线胸片。(2)经吲哚美辛治疗,24小时内动脉导管不关闭,症状未见改善,以及在足够通气给氧支持下,仍持续低氧血症和高碳酸血症,PaCO27.98kPa(60mmHg)时均应急诊行单纯导管结扎术。

二十一章烧伤外科学

概论

[考点988]  热力烧伤:包括火焰、灼热金属致伤及热液、蒸汽所致烫伤。

[考点989]  化学烧伤:强酸、强碱、糜烂性毒剂。

[考点990]  电烧伤:包括电弧烧伤和电接触伤。

[考点991]  放射性烧伤:由射线所致的烧伤。

[考点992]  冷伤:由低温造成的损伤。由于环境低温和其他诱因导致全身和局部温度降低,或局部组织冻伤的总称。

[考点993]  烧伤面积估算

部位

占成人体表(%)

12岁以下儿童

头颈

发部3、面部3、颈部3

9×1(9%)

9+(12-年龄)

双上肢

双手5、双前臂6、双上臂7

9×2(18%)

9×2(18%)

躯干

躯干前13、躯干后13、会阴1

9×3(27%)

3(27%)

双下肢

双臀5、双足7、双小腿13、双大腿21

9×5+1(46%)

46-(12-年龄)

[考点994]  烧伤深度[此考点数据来源于第九版外科学教材]

Ⅰ度:损伤表皮浅层,生发层健在,再生能力强;表面红斑状、干燥,烧灼感

浅Ⅱ度:损伤表皮的生发层、真皮乳头层,水疱、创面红润潮湿、红肿及疼痛明显

深Ⅱ度:损伤皮肤真皮层,但残存皮肤附件;创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝;瘢痕增生

Ⅲ度:损伤全皮层,无水疱,焦痂下树枝状栓塞的血管;痛觉消失,局部温度低,需植皮

[考点995]  烧伤程度[此考点数据来源于第九版外科学教材]:1.轻度:Ⅱ度烧伤面积<10%。2.中度:Ⅱ度烧伤面积11%~30%或Ⅲ度烧伤面积<10%。3.重度:烧伤总面积<31%50%或Ⅲ度烧伤面积11%20%或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不到上述百分比但有休克等、呼吸道烧伤和较重的复合伤4.特重:烧伤总面积>50%,或Ⅲ度烧伤>20%,或有严重并发症。

[考点996]  烧伤指数=度烧伤面积+1/2Ⅱ度烧伤面积。

[考点997]  烧伤急救处理:1.迅速脱离致伤源。2.烧伤常伴有其他外伤:在救治烧伤的同时,须检查有无合并伤,如颅脑损伤、窒息、急性中毒等表现。3.冷疗:对于中、小面积Ⅱ度烧伤,应尽早施行冷疗,用冷水、冰水冲淋、浸泡或用冷敷料湿敷,以达到减轻组织损失、止痛的作用。

[考点998]  热力烧伤:迅速脱去燃烧或被热液浸渍的衣服,创面忌涂有颜色药物,在着火现场烧伤后切忌奔跑呼喊。

[考点999]  化学烧伤:脱离致伤源后,迅速用大量清水长时间冲洗,20~30分钟为宜。颜面化学烧伤,首先冲洗眼睛

[考点1000]  电烧伤:首先须立即切断电源,遇有心脏停搏者,当即做心外按压及人工呼吸,待呼吸、心跳恢复后转送附近医院。

烧伤休克

[考点1001]  烧伤休克:呼吸频率增快。心率增快:常在130140次/分。

[考点1002]  烧伤休克:烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。恶心呕吐是烧伤休克早期症状之一。

[考点1003]  少尿:烧伤休克时的尿量往往小于30ml/h,观察尿量的变化是了解烧伤患者复苏效果最灵敏的指标之一。口渴:烧伤后早期即可出现。

[考点1004]  血压:烧伤休克血压变化特点是收缩压下降常继发于脉压减小之后。末梢循环不良,静脉塌陷或收缩成索条状。

[考点1005]  烧伤无创监测:心率、血压、呼吸频率,测定每小时尿量、尿比重、尿pH,胃肠黏膜pH。

[考点1006]  烧伤有创监测:放置Swan-Ganz导管监测患者血流动力学变化。

[考点1007]  烧伤化验检查:动脉血气分析,检测血乳酸、血液流变学等。

[考点1008]  烧伤液体复苏:迅速恢复血容量,防止烧伤休克的根本。

[考点1009]  烧伤补液公式:伤后第一个24小时补液量(ml)=体重(kg)×烧伤面积(%)×l.5,其中胶体:晶体=0.5~1∶1,每日生理需要量=20003000ml。3.液体与时间的分配:伤后第一个8小时输入第一个24小时计算总量的一半,余下的一半在后16小时内输入;第二个24小时的电解质和胶体应为第一个24小时计算总量的一半,水分同前。

[考点1010]  烧伤休克主要合并症和并发症:脑水肿、肺水肿、腹腔间隙综合征、急性肾功能障碍或衰竭、急性呼吸功能障碍或衰竭以及多器官功能障碍或衰竭。

烧伤创面处理与修复

[考点1011]  烧伤包扎疗法:创面清创后,外覆凡士林油纱、人工皮肤、异种皮和各种新型敷料,外层用无菌纱布棉垫包扎;适用于四肢以度烧伤为主的创面。

[考点1012]  烧伤半暴露疗法:清创后创面覆盖一层纱布或人工敷料;适用于某些要求不包扎的药物和不便包扎的部位。

[考点1013]  烧伤暴露疗法:适用于某些不易包扎的部位、大面积深度烧伤

烧伤吸入性损伤

[考点1014]  烧伤吸入性损伤定义:热力、烟雾或腐蚀性气体、液体引起的呼吸道以至肺实质的损害。

[考点1015]  烧伤吸入性损伤致伤因素:热力损伤(干热、湿热)、烟雾损伤、毒性颗粒、腐蚀性气体或液体。

[考点1016]  烧伤吸入性损伤诊断:临床征象+受伤环境+辅助检查(胸部X线检查、支气管镜检查、133Xe连续闪烁摄影、肺扫描、支气管肺泡灌洗液检查、肺功能检查)。

烧伤感染

[考点1017]  烧伤创面感染:是病原侵入机体的主要途径。

[考点1018]  烧伤非侵袭性感染:烧伤创面仅有少量细菌定殖,或虽有大量细菌生长,但仅限于创面表面,或细菌可穿透部分(全部)焦痂但不侵入邻近的活组织,其菌量<105cfu/g,无明显全身感染症状。

[考点1019]  烧伤侵袭性感染:指病原菌侵袭至痂下活组织,同时伴有全身感染中毒症状,组织中的菌量>105cfu/g。

[考点1020]  烧伤感染:1.吸入性损伤继发肺部感染。2.静脉导管感染(是最常见的医源性感染途径)。3.尿路感染。4.肠道细菌和毒素移位

特殊原因烧伤

[考点1021]  电烧伤定义:指人体与电源直接接触后电流进入人体,电流在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。

[考点1022]  电烧伤现场急救:立即脱离电源,有呼吸心跳骤停,立即复苏。

[考点1023]  电烧伤掌握伤情:检查有无合并伤,如合并骨折、颅脑损伤、内脏损伤、气胸等。

[考点1024]  电烧伤液体复苏:由于组织遭受电击伤后,释放出大量血红蛋白、肌红蛋白,易导致急性肾衰竭的发生,故应加大输液量,并适当应用碱性药物。

[考点1025]  电烧伤:1.及早行焦痂或筋膜切开减张术。2.预防厌氧菌感染。3.全身情况稳定后,早期行创面修复。4.常用皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣和游离皮瓣的手术修复方法。

[考点1026]  化学烧伤:(1)酸烧伤:酸与组织接触后,凝固组织蛋白,局部形成一层痂壳。(2)碱烧伤:碱与组织接触后,皂化脂肪组织形成可溶性的碱性蛋白,都可以继续使组织破坏加深。

[考点1027]  全身损害:化学烧伤的严重性不仅在于局部损害,有些化学物质吸收后引起中毒和内脏继发性损害,甚至死亡。

[考点1028]  化学烧伤立即脱离现场:脱去被化学物质浸渍的衣服,并立即迅速地用大量清水冲洗。持续冲洗时间在2030分钟。头面部烧伤时,特别是眼睛,应首先冲洗。生石灰烧伤时,在清洗前应将石灰去除后冲洗,以免遇水后石灰生热,加深创面损害。

[考点1029]  化学烧伤防止全身中毒的发生:根据化学物质特点,采取中和与解毒措施,及早采用解毒药物,严密观察病情变化。还应注意维持人体重要脏器的功能。

大面积烧伤后常见并发症

[考点1030]  烧伤并发急性胃肠黏膜损伤和应激性溃疡防治:以预防为主。

[考点1031]  烧伤并发症预防:1.积极控制休克及全身感染这些导致应激性溃疡的原发病。2.尽早使用H2受体阻滞剂,同时加用胃黏膜保护药物。3.烧伤应激性溃疡出血治疗同内、外科。

[考点1032]  烧伤并发成人型呼吸窘迫综合征:以预防为主,积极治疗烧伤休克,早期清除深度烧伤坏死组织,控制全身感染。

[考点1033]  烧伤并发多器官功能障碍综合征和功能衰竭防治原则:重视监护、控制休克、防治感染、调理好内环境稳定,处理好创面。

二十整形外科学

[考点1034]  伤口愈合的类型包括一期愈合、二期愈合

[考点1035]  一期愈合组织的修复以原来组织细胞为主,仅含少量纤维组织,愈合后外形功能良好。

[考点1036]  二期愈合组织修复以纤维组织为主,存在瘢痕增生或挛缩,引起畸形或功能不良。又称瘢痕愈合。

[考点1037]  伤口愈合组织修复的三个阶段为纤维蛋白充填、细胞生期、组织塑形。

[考点1038]  纤维蛋白充填是受伤时伤口的裂隙为血凝块及纤维蛋白所充填,以止血及封闭伤口。

[考点1039]  细胞增生期为伤口周围炎性反应,成纤维细胞、内皮细胞及新生血管构成肉芽肿充填伤口间隙,并逐渐转化为纤维组织牢固连接伤口。

[考点1040]  伤口愈合过程中,有多种细胞及介质参加。巨噬细胞可释放纤维生长因子上皮生长因子、转化生长因子等,淋巴细胞、血小板也释放出多种因子参与组织修复过程。

[考点1041]  与伤口愈合相关的临床因素包括感染、异物存留、血运不佳、局部固定不良、全身情况低下等,都会影响组织修复过程。

[考点1042]  整形外科基本技术中,病变直接一次切除、缝合为首选。

[考点1043]  切除和缝合时,根据皮肤病变的大小、形状、位置,决定选用作椭圆形切除、S形切除、圆形切除、楔形切除等常用办法。

[考点1044]  切除和缝合时,切口时手持刀刃应与皮肤表面垂直,形成垂直的伤口切面,这样才能保证缝合后的伤口对合整齐。

[考点1045]  切除和缝合时,较深或较大的伤口,应分层缝合,使伤口中不留死腔,组织各层对位良好,皮肤的缝合无张力,皮肤切口自然合拢。

[考点1046]  移植的基本概念包括移植免疫、免疫耐受、免疫抑制。

[考点1047]  移植术是将个体的某一部分经手术或其他途径移植到自身的另一部分或移植到另一个体的方法。

[考点1048]  免疫应答指人和高等动物体内的免疫系统具有识别、摧毁、排斥移植到体内的异体组织和器官的能力。

[考点1049]  排斥反应指宿主对抗移植物的免疫反应。

[考点1050]  排斥反应分为超急性、急性和慢性。

[考点1051]  超急性排斥反应发生在移植术后24小时以内,甚至在手术吻合中吻合血管刚完毕,血流恢复几分钟、几小时内。

[考点1052]  超急性排斥反应是一种体液免疫反应。

[考点1053]  急性排斥反应发生在移植器官功能恢复后。在术后几日或1~2周后首次发作,以后在术后半年至1年内反复发作。

[考点1054]  急性排斥反应起主要作用的是细胞免疫

[考点1055]  慢性排斥反应发生在术后几周或几个月后。

[考点1056]  慢性排斥反应主要是体液免疫反应。

[考点1057]  免疫耐受指机体对特定抗原无免疫反应性。

[考点1058]  游离皮肤移植术适用于全身各部位不能或不宜直接拉拢缝合的皮肤全层缺损的覆盖,但其基底须满足血运良好、无重要深层组织器官的暴露等条件。

[考点1059]  游离皮肤移植术禁用于无骨膜或软骨膜的皮质骨面或软骨表面、裸露的神经干表面、无腱膜的肌腱表面、放射治疗后的组织、细菌总数>105/g的感染创面、溶血性链球菌感染的创面、裸露异物的表面。

[考点1060]  游离皮肤移植术以所含真皮的厚度可分为断层皮片、全厚皮片

[考点1061]  断层皮片是含有表皮和一部分不同厚度的真皮的皮片,依真皮厚度可分为薄断层皮片(亦称刃厚皮片、超薄皮片)、中厚断层皮片和厚断层皮片。

[考点1062]  全厚皮片是含有表皮和真皮即皮肤全层的皮片。

[考点1063]  游离皮肤移植术成活过程第一期是血清吸取期前24~48小时,纤维蛋白层形成将皮片与受区粘连,血清渗出,皮片由此吸取营养。

[考点1064]  游离皮肤移植术成活过程第二期是密切接合期,皮片与受区连接紧密,各自的毛细血管重新排列。

[考点1065]  游离皮肤移植术成活过程第三期是血运形成期,72小时后开始,受区的纤维长入,血供与皮片相通,可能为受区毛细血管长入,或受区与皮片内的毛细血管相吻接,或两种情况兼而有之。

[考点1066]  游离皮肤移植术失败原因包括包扎固定不当、过紧或过松,皮片与基底错动、受区血运欠佳、失神经、全身情况差等。

[考点1067]  皮瓣移植术的适应证包括:(1)修复有深层重要组织、器官暴露的创面。(2)修复局部血运差的创面。(3)修复可能需要二期对深层组织器官进行再手术的创面。(4)覆盖和衬里全部缺损的创面。(5)器官再造。

[考点1068]  皮瓣移植术依血供模式分类:①随意皮瓣由肌皮动脉供血。②动脉皮瓣:由间隔皮肤动脉供血。

[考点1069]  皮瓣移植术依移转方式分类:①推进皮瓣。②枢轴皮瓣。③易位皮瓣。(3)依距离远近分类:①局部皮瓣。②邻位皮瓣。③远位皮瓣。

[考点1070]  皮瓣移植术依形态分类:①扁平皮瓣。②袋状皮瓣。③管形皮瓣。

[考点1071]  皮瓣移植术依成分分类:①皮瓣(仅含皮肤和皮下组织)。②筋膜皮瓣(含深筋膜)。③肌皮瓣。④骨皮瓣。⑤感觉皮瓣(含皮神经,保留感觉的存在)。

[考点1072]  皮瓣移植术的并发症包括:(1)血运障碍包括静脉回流不畅和动脉缺血。(2)皮瓣下血肿。(3)皮瓣撕脱。(4)感染。

[考点1073]  鉴别皮瓣血运的主观指标包括颜色、温度、针刺出血、毛细血管充盈试验。

[考点1074]  鉴别皮瓣血运的客观指标利用一些药物、仪器检测观察,但效果仍不十分肯定。

[考点1075]  肌皮瓣是含有皮肤、皮下组织和肌肉,以动脉肌支和穿过肌肉的肌皮动脉供血的组织瓣。

[考点1076]  肌皮瓣中肌肉的血供模式包括:(1)单一血管蒂,如阔筋膜张肌。(2)主要血管蒂加次要血管蒂,如股薄肌。(3)双主要血管蒂,如臀大肌、腹直肌。(4)节段性血管蒂,如缝匠肌。(5)主要血管蒂加节段性血管蒂,如背阔肌、胸大肌。

[考点1077]  自体组织移植术包括:(1)脂肪、真皮脂肪移植。(2)筋膜移植。(3)软骨移植。(4)骨移植易。(5)肌肉移植。(6)肌腱移植。(7)神经移植。

[考点1078]  筋膜移植易成活,可用于疝修补、硬脑膜修补、面瘫悬吊、胸壁修补等。

[考点1079]  软骨移植成活不需血管长入,直接从血浆中吸取营养,易成活,极少吸收,可用于支架的制作或充填缺损,但可能产生变形。

[考点1080]  骨移植易成活,但吸收亦很常见,直接与受区骨面相贴、嵌入植骨等可减少移植骨的吸收。

[考点1081]  瘢痕依病理学特点分类:(1)扁平瘢痕。(2)增生性瘢痕。(3)瘢痕疙瘩。(4)萎缩性瘢痕。

[考点1082]  瘢痕依临床表现可分为:(1)表浅性瘢痕。(2)凹陷性瘢痕。(3)隆起性瘢痕。(4)线状瘢痕。(5)蹼状瘢痕。(6)桥状瘢痕。

[考点1083]  瘢痕手术治疗可采用瘢痕切除、松解、皮肤游离移植、皮瓣修复、Z成形术等手术方法,手术时机一般应在瘢痕形成半年后,但对于可能造成功能损害的瘢痕则应提前手术。对于瘢痕疙瘩,手术应慎重,因其复发率较高。

[考点1084]  瘢痕非手术疗法通常指对增生瘢痕或瘢痕挖疼的治疗。

[考点1085]  加压疗法早期、持续的压迫可抑制瘢痕的增生或使增生的瘢痕软化

[考点1086]  局部药物疗法局部涂抹某些药物或注射皮质激素、干扰素、钙离子拮抗剂等可抑制瘢痕增生。

[考点1087]  组织代用品必须具备以下条件:(1)生物学方面具有优异的组织相容性,具有生物亲和性、抗血栓性等。(2)生物力学方面具有一定的强度,弹性模具要接近于骨,具有很高的耐磨损度及耐老化等。(3)化学方面具有稳定的化学性能,长期植入不会发生结构改变,具有良好的耐蚀性,不产生有毒的溶出物。

[考点1088]  常用的组织代用品有硅橡胶、聚甲基丙烯酸甲酯、聚四氟乙烯(特氟隆)。

[考点1089]  显微血管吻合技术显微血管吻合技术有缝合法、套管法、粘合法、机械吻合法、热粘吻合法五种,以缝合吻合法最为适用。

[考点1090]  血管吻合的方式有端端吻合法、端侧吻合法及侧侧吻合法三种。

[考点1091]  吻合血管时的注意事项包括:准确进针,针距边距均匀;张力适宜,防止扭曲;无创操作,创面湿润;密切配合,外翻对合;减少刺激,解除痉挛,术中配合用药,解疼抗凝;温度适宜;良好制动、适当加压。

[考点1092]  显微淋巴管吻合技术将淋巴管远侧端与邻近小静脉近侧端行端端吻合,使淋巴管直接流入静脉,解决肢体慢性淋巴水肿、象皮肿等问题。

[考点1093]  显微周围神经吻合技术有神经外膜缝合法及神经束膜缝合法,使神经对合更加准确。

[考点1094]  皮肤软组织扩张术是指将扩张器植入正常皮肤软组织深面,透过注射壶不断注入液体,持续扩张皮肤软组织,增加其体表面积,利用新增加的皮肤软组织量,进行组织修复和器官再造。

[考点1095]  皮肤软组织扩张术的病理生理为扩张后的局部皮肤软组织细胞的增殖细胞绝对值增加,细胞间隙被拉开,增宽。局部新生毛细血管和神经末梢有明显增加。

[考点1096]  肤软组织扩张术依据病变的范围和形态及可供扩张的皮肤的大小位置选择扩张器的大小及形状。一期扩张器埋入;持续的注水扩张,观察,二期扩张器取出,利用扩张后多余的皮肤软组织修复病变或缺损部位。

[考点1097]  皮肤软组织扩张术需的并发症包括血肿、感染、皮瓣坏死、扩张器折叠、渗漏、扩张器外露、扩张器不扩张等。

[考点1098]  黑痣的病理分型包括交界痣、皮内痣、混合痔。

[考点1099]  黑痣的治疗原则为对于较小的黑色素痣可采用手术切除直接缝合、激光治疗、化学腐蚀、电烙等方法,面积稍大者可采用手术切除皮瓣修复,而对于较大的先天性黑色素细胞痣或巨型先天性黑色素细胞痣(巨痣),一般需手术切除,游离皮肤移植修复创面。

[考点1100]  血管瘤分为:(1)增生期。(2)消退期

[考点1101]  血管畸形分为:(1)低流量型,包括毛细血管畸形、淋巴管畸形、静脉畸形。(2)高流量型,包括动脉型、动静脉瘘、动静脉型。

[考点1102]  血管瘤依形态学可分为:(1)毛细血管型血管瘤。(2)海绵状血管瘤。(3)蔓状血管瘤。

[考点1103]  血管瘤的治疗方法包括激光治疗、放射疗法、激素疗法、硬化剂治疗、选择性动脉栓塞、电栓塞、手术疗法。

[考点1104]  激光治疗适用于草莓状血管瘤、葡萄酒色斑等。

[考点1105]  放射疗法适用于毛细血管瘤及混合型血管瘤等。

[考点1106]  激素疗法适用于婴幼儿处于增生期的血管瘤,可全身或局部应用皮质激素

[考点1107]  硬化剂治疗适用于海绵状血管瘤,硬化剂可用鱼肝油酸钠、无水酒精、平阳霉素等,可局部注入,亦可动脉导管插管注入。

[考点1108]  选择性动脉栓塞适用于蔓状血管瘤

[考点1109]  电栓塞适用于血窦丰富的血管瘤。

[考点1110]  手术疗法适用于界限较为清楚的血管瘤,尤其是有包膜的血管瘤,瘤体切除后以皮肤游离移植或皮瓣修复,如无法切除可试行周围血管缝合或结扎。

[考点1111]  神经纤维瘤病的治疗原则是手术切除无法切净所有病灶,因而只适用体积较大、疼痛严重、导致功能障碍的瘤体,对于颅面、脊柱、下肢等骨骼病变可用骨移植等方法解决。

[考点1112]  基底细胞癌的临床类型包括结节溃疡型、色素型、硬化型、浅表型。

[考点1113]  结节溃疡型开始为小而有光泽的结节,伴有毛细血管扩张,后结节渐增大,中心形成较大的溃疡,包绕的边缘呈珍珠状。

[考点1114]  色素型与结节溃疡型相似,但病灶伴有色素增多。

[考点1115]  硬化型表现为硬化的黄白色斑块,质硬,边界不清,表皮长期完好,晚期可出现溃疡。

[考点1116]  浅表型病灶呈红斑或脱屑性斑片,逐渐向周围扩大,斑片周围可有珍珠样边缘,表面通常可见小的浅表性溃疡和结痂

[考点1117]  基底细胞癌手术治疗的原则:手术治疗切除范围一般在肿瘤外5mm,如影响重要器官的功能,可缩小至肿瘤外2mm,深应达深筋膜。对于硬化型应适当加大切除范围和切除深度。有条件者术中应行冷冻切片病理检查,以确认肿瘤性质和边缘、基底是否已切净,如未切净,应进一步扩大切除。遗留创面可行游离皮肤移植术或局部皮瓣修复,但不宜采用过于复杂的手术方法,如外形破坏过于严重,可先闭合创面,术后1~2年确认肿瘤无复发后再行整形手术和器官再造。

[考点1118]  鳞状细胞癌发于皮肤和黏膜,常在慢性溃疡或其他皮肤病损的基础上发生,早期为浸润性硬块、结节或疣状病灶,继而形成溃疡或成菜花状,基底浸润、坚实,边界不清。部分鳞癌向深部浸润,侵犯肌肉、骨骼等,并易造成局部淋巴结转移,少有血行转移。

[考点1119]  鳞状细胞癌手术治疗为首选治疗,切除范围最好包括肿瘤周围2cm的正常组织,基底以切净为度,无局部淋巴结转移时一般不需要作淋巴结清扫,创面选择植皮、皮瓣等方法修复,器官的重建或外形的整形治疗可在术后确认无复发后再进行。

[考点1120]  对于鳞状细胞癌,X线和γ射线治疗,适用于年老体弱、浸润广泛和有局部淋巴结转移者。

[考点1121]  恶性黑色素瘤早期多表现为黑色皮肤损害,或原有的黑痣突然变、增大,随病程发展,病损隆起呈斑块或结节状,也可呈菜花状,表面易破溃、出血,周围可有不规则的色素晕或色素脱失,亦可在皮下生长呈结节状。恶性黑色素瘤早期可处于原位,后呈侵袭性发展,并早期出现淋巴转移,晚期发生血行转移

[考点1122]  恶性黑色素瘤治疗原则:(1)手术治疗切除范围应较大,达肿瘤边缘1.53cm,基底应包括深筋膜,创面以植皮或皮瓣修复,位于肢端者,常需行截指(趾)术。(2)局部淋巴结清扫指征为肿瘤靠近淋巴结,预后较差者和肿瘤呈侵袭性生长。

[考点1123]  头皮撕脱伤治疗原则:(1)积极止血、抢救出血性休克,如有颅内损伤等严重紧急情况先予处理。(2)如头皮碾挫不重,有颞浅动脉、枕动脉等残留,且损伤轻微,可供吻合,可试行头皮再植、显微外科血管吻合,力争保证再植头皮的成活。(3)如无再植可能,有骨膜存在,可行游离断层皮片移植。如无骨膜,可行带蒂组织瓣移植,辅以植皮或凿除颅骨外板,在板障上植断层皮,或在外板上钻孔至板障,待肉芽组织形成后二期再行植皮。

[考点1124]  秃发的手术方法有毛发移植、头皮皮瓣术、头皮扩张术、秃发分期切除。

[考点1125]  毛发移植适于残留毛发较浓密的病例,可行显微毛发移植,即以1个或几个毛根毛囊为一个移植单位,或簇状毛发移植,即以环钻等器械切取约4mm直径的含毛囊毛根的头皮为单位进行移植。

[考点1126]  头皮皮瓣法适于缺损面积不大,或只需修复重要部位如前发际、鬓角等部位的秃发,在秃发局部或邻位作推进、旋转、异位等皮瓣修复秃发。

[考点1127]  头皮扩张术在缺损部位的旁边埋置扩张器,注水待头皮扩张后再行局部皮瓣修复,此法扩张量较大,头皮回缩少,效果较为理想。

[考点1128]  秃发分期切除适于秃发面积较小者。

[考点1129]  颅骨缺损修复材料包括自体骨、组织代用品。

[考点1130]  自体骨可取自颅骨外板、肋骨、髂骨等。

[考点1131]  颅骨缺损手术方法选择或调整自体骨、组织代用品的弧度,使其适应缺损颅骨的弧度,面积略大于缺损,边缘以钢丝、微型钢板等方法固定,外覆血运丰富的头皮组织,必要时作头皮瓣覆盖,供区植皮。

[考点1132]  眉缺损治疗方法包括局部皮瓣法、以颞浅动脉为蒂的头皮岛状皮瓣行眉再造术、显微毛发移植术行单株毛发移植、文眉。

[考点1133]  局部皮瓣法适于部分眉缺损,以残眉为皮瓣,推进、螺动,修复缺损部位。

[考点1134]  头皮全厚组织游离移植眉再造适于全眉或部分眉缺损,尤其适于女性。一般取同侧耳后含毛发的头皮组织,适当剔除毛囊间的脂肪组织,但勿损伤毛囊,移植于受区后加压包扎,术后2周打开包扎、拆线。

[考点1135]  以颞浅动脉为蒂的头皮岛状皮瓣行眉再造术以颞浅动脉顶支或额支为蒂作头皮岛状皮瓣,通过隧道移植于受区。适用于全眉缺损,因其移植后毛发浓密,故尤其适用于男性

[考点1136]  显微毛发移植术行单株毛发移植适用于各类眉缺损

[考点1137]  文眉适于在无瘢痕的皮肤上纹饰,但无立体感。

[考点1138]  眼睑外翻的病因包括先天性睑外翻、痉挛性睑外翻、老年性睑外翻、麻痹性睑外翻、瘢痕性睑外翻。

[考点1139]  眼睑外翻的治疗方法包括眼睑紧缩术、外眦睑缘粘连术、下睑悬吊术、皮瓣手术、游离皮肤移植术。

[考点1140]  眼睑紧缩术适用于老年性睑外翻和麻瘦性睑外翻。

[考点1141]  下睑悬吊术适用于麻痹性睑外翻,可用筋膜条、颞肌瓣等悬吊,也可用某些组织代用品悬吊。

[考点1142]  皮瓣手术适用于瘢痕性睑外翻,可选用V-Y法、“Z”成形术、上睑皮瓣修复下睑、颞部、颧部旋转皮瓣法、眼轮匝肌皮瓣、以颞浅动脉额支为蒂的额部岛状皮瓣、以颞浅动脉为蒂的耳后反流型动脉皮瓣等方法修复。

[考点1143]  游离皮肤移植术适用于上、下睑瘢痕,但应同时行睑缘缝合术以对抗术后皮片的挛缩。

[考点1144]  眼睑缺损手术修复原则:(1)直接拉拢缝合:适用于眼睑缺损长度小于眼睑长度的1/3;(2)结膜和险板的修复通常可用同侧或对侧的睑板结膜瓣旋转推进修复睑板和结膜的缺损,但需充分游离穹隆部的睑结膜,如缺损过大,可行鼻中隔黏膜软骨复合组织游离移植,或取身体其他部位的黏膜,另取耳廓软骨游离移植;(3)皮肤缺损的修复如基底为睑板结膜瓣,则皮肤缺损的修复可用游离皮肤移植术或各类皮瓣,如基底为游离黏膜、软骨移植,则皮肤缺损必须以皮瓣修复。可选用的皮瓣有局部的旋转推进瓣、额部和耳后的岛状动脉皮瓣等。

[考点1145]  上睑下垂的病因:(1)先天性上睑下垂多为上睑提肌或其支配神经发育异常所致。(2)外伤性上睑下垂。(3)神经源性上睑下垂。(4)肌源性上睑下垂。(5)其他老年、皮肤松弛、肿瘤等均可造成上睑下垂。

[考点1146]  上睑下垂的手术方法包括:(1)上睑提肌缩短术。(2)额肌悬吊术

[考点1147]  上睑提肌缩短术适用于肌力中等以上者,入路可为皮肤,亦可为结膜,上睑提肌可部分切除直接缝合,亦可折叠前徙,上睑提肌缩短量一般以矫正1mm上睑下垂切除4~6mm上睑提肌为原则,一般需稍稍过度矫正。

[考点1148]  额肌悬吊术把额肌与上睑睑板建立联系,通过额肌的收缩带动上睑的运动。适用于中重度上睑下垂。方法可采用阔筋膜、丝线或其他移植物将额肌与上睑睑板连接,或直接将额肌瓣与上睑睑板缝合。

[考点1149]  先天性小耳畸形支架的选择中自体肋软骨为目前最常用和可靠的方法。

[考点1150]  先天性小耳畸形的手术方法包括分期手术法、皮肤扩张术法、一期手术法。

[考点1151]  分期手术法手术分多次进行,包括肋软骨切取、雕刻、埋置于乳突区皮下、掀起耳廓、植皮、耳垂移位等步骤。

[考点1152]  皮肤扩张术法一期手术先在乳突区皮下埋置扩张器,术后注水扩张达到所需皮肤量后,二期手术切取肋软骨,雕刻,行耳再造。

[考点1153]  外伤性耳缺损治疗原则:(1)耳轮缺损如缺损不大,可直接缝合或作双向耳轮瓣推进后缝合。(2)耳上部缺损可用耳甲腔皮肤软骨复合组织瓣旋转修复,创面植皮。或在乳突区制作一袋状或扁平皮瓣,覆盖修复后的耳廓支架,二期皮瓣断蒂。或以颞浅筋膜瓣包绕裸露的软骨支架,外面植皮。(3)耳垂缺损需以局部皮瓣法行耳垂再造。

[考点1154]  招风耳的手术方法包括埋线法、软骨管法。

[考点1155]  埋线法在对耳轮部位利用褥式缝合折叠软骨,将线结埋于皮下。适于轻度招风耳或耳软骨较薄弱的病人。

[考点1156]  软骨管法先定点,于耳后切开皮肤暴露耳软骨,纵行切开相当于对耳轮的软骨的前后两侧,再将中间的软骨相对缘缝合成管状形成对耳轮,最后切除多余的耳软骨,缝合皮肤。此法适用于各种类型的招风耳畸形

[考点1157]  鼻大部缺损手术包括额部皮瓣法、额部扩张术后皮瓣法、其他皮瓣行全鼻再造。

[考点1158]  额部皮瓣法是以滑车上动脉和眶上动脉为血管蒂的额部动脉皮瓣行全鼻再造。此法适用于额部较宽、发际较高的患者。

[考点1159]  额部皮瓣法优点是皮瓣的血运可靠,成功率高,再造鼻挺拔、颜色与质地等与正常相近。缺点是额部需植皮。

[考点1160]  额部扩张术后皮瓣法与额部皮瓣法相类似,不同之处是先在额部埋置扩张器行皮肤扩张术,待达到所需皮肤量后再行皮瓣移转、鼻再造。

[考点1161]  额部扩张术后皮瓣法优点是额部可以不植皮或少植皮,术后外形较植皮者有所改善,但扩张的皮肤术后可有一定程度的回缩。

[考点1162]  鼻翼缺损手术包括耳廓复合组织游离移植、局部皮瓣、鼻辱沟皮瓣、额部皮瓣、耳后皮瓣、眼轮匝肌皮瓣、远位皮瓣。

[考点1163]  耳廓复合组织游离移植适用于鼻翼全层缺损,此法修复的鼻翼颜色、质地、形态等均接近于正常,效果满意,但移植物不宜过大,原则上复合组织上任何一点不远离有血供的组织5mm。

[考点1164]  局部皮瓣适用于小而轻微的鼻翼缺损。利用局部皮瓣旋转、推进、Z成形等方法修复。

[考点1165]  鼻辱沟皮瓣适用于全层和非全层的鼻翼缺损。皮瓣血运可靠,颜色与正常接近,供区瘢痕不明显,可利用皮瓣折叠修复衬里和外覆盖,也可辅以耳廓复合组织游离移植。不足之处为皮瓣稍厚,修复的鼻翼较丰满,有时需二期手术去薄。

[考点1166]  额部皮瓣适用于缺损较大或半鼻缺损,要点与全鼻再造相同。

[考点1167]  耳后皮瓣利用耳后动脉与颞浅动脉在耳上的交通支行以后者为蒂的耳后动脉皮瓣修复鼻翼缺损。

[考点1168]  眼轮匝肌皮瓣以下睑眼轮匝肌为蒂的外眦外方的岛状皮瓣修复鼻翼缺损。

[考点1169]  驼峰鼻畸形的病因有先天性和外伤性之分。

[考点1170]  驼峰鼻畸形的治疗原则:(1)凿除鼻背棘状突起的鼻骨和软骨部分,表面锉平。(2)棘状突凿除后形成的鼻骨开发性缺损,可将切下的骨块修整后植入,或植入薄的人工材料,以保留自然圆形的鼻背。卢重者可凿断两侧上颌骨额突,然后向中间挤压靠拢,缩窄鼻背。(3)驼峰鼻伴有鼻尖过长时(鹰鼻),还需切除过长的鼻中隔软骨、侧鼻软骨下缘及鼻翼软骨上缘,缩短鼻尖。

[考点1171]  先天性唇裂分为单侧唇裂、双侧唇裂、唇正中裂。

[考点1172]  单侧唇裂分为:(1)侧红唇裂。(2)单侧红唇、白唇裂:裂隙未达鼻基底。(3)单侧完全性唇裂。(4)单侧隐性唇裂。

[考点1173]  双侧唇裂分为:①双侧不完全唇裂。②双侧混合型唇裂。③完全型唇裂。

[考点1174]  单侧唇裂的手术方法包括:①下三角瓣法(Termison法)。②矩形瓣法。③上三角瓣法(Millard法、旋转推进瓣)。

[考点1175]  双侧唇裂的手术方法包括:①直线闭合法。②三角瓣法。

[考点1176]  先天性腭裂分为:(1)腭垂裂裂隙仅限于聘垂(悬雍垂)。(2)软聘裂裂隙局限于软腭。(3)不完全性腭裂裂隙已达硬腭但牙槽嵴完整。(4)单侧完全性腭裂牙槽嵴及软硬腭裂。(5)双侧完全性腭裂。

[考点1177]  先天性腭裂的手术方法包括Langenbeck法、Dorrance法、双侧单蒂瓣法、咽成形术。

[考点1178]  Langenbeck法在裂隙的两侧各作一双蒂的黏骨膜瓣,充分游离后向中线靠拢。

[考点1179]  咽成形术目的是矫正腭咽闭合不全,如咽后壁瓣成形、咽腔缩小、腭咽肌瓣转移等。

[考点1180]  先天性腭裂术后护理:(1)早期注意防止咽喉部水肿,可给予激素,注意呼吸情况,防止舌后坠,必要时使用通气道。(2)注意观察有无术后出血,特别是腭大动脉有无损伤出血,必要时结扎或电凝止血。(3)术后清醒后可进温凉流食,逐渐过渡到半流食、普通饮食,严禁做吸吮动作,注意口腔卫生。(4)伤口内填塞之碘仿纱条可于1周后逐渐抽出,术后10~12天时一般可完全抽出,伤口随之愈合。(5)术后晚期应开始对患儿进行语音训练,改善发音。

[考点1181]  手鼻烟窝尺侧边界为拇长伸肌,桡侧边界为拇短伸肌,远侧端为第一掌骨基底,近侧端为桡骨茎突

[考点1182]  手皮肤特点是掌侧角化层厚,皮肤、皮下组织与深筋膜之间有纵行纤维隔相连,皮肤弹性小,不易移动,耐压、耐磨。背侧皮肤薄,皮下组织疏松,移动性大。

[考点1183]  手部开放性损伤的清创术剪短指甲,以无菌敷料覆盖伤口,用中性肥皂水刷洗伤口周围皮肤,以无菌生理盐水冲洗伤口和伤口周围,反复三遍后消毒、铺巾。彻底清除失去活力的皮肤、皮下组织、神经、肌肉、碾挫严重的肌腱、血管等,去除异物。

[考点1184]  手部皮肤缺损的修复包括:(1)游离皮肤移植。(2)邻指皮瓣。(3)手指V-Y推进皮瓣。(4)手指神经血管蒂岛状皮瓣。(5)鱼际皮瓣。(6)掌背血管蒂皮瓣。(7)其他皮瓣。

[考点1185]  手部肌腱损伤如肌腱损伤后近端动力肌功能良好,有修复的条件,损伤肌腱的功能无其他肌腱替代,经清创后局部清洁,软组织覆盖良好者,均应行肌腱修复,修复方法可采用端端吻合、肌腱前移、肌腱移位、肌腱移植等方法。

[考点1186]  手部神经损伤可采用神经吻合、神经移转、神经移植等方法修复。

[考点1187]  爪形手分为轻度爪形手、中度爪形手、重度爪形手。

[考点1188]  轻度爪形手:手背瘢痕增生及挛缩,但可在皮下筋膜层上滑动,掌指关节过伸畸形,但在30°以内,肌腱无损伤,掌指关节主动、被动活动受限,但活动度大于60°,掌横弓变浅,可伴拇内收畸形。

[考点1189]  中度爪形手:瘢痕增生挛缩,与皮下筋膜层和肌腱粘连,无法移动。掌指关节过伸可达30°~60°,掌指关节半脱位,侧副韧带继发挛缩,掌指关节掌屈功能丧失,在过伸范围内可做30°~60°被动活动。伴拇内收畸形,手掌平坦,横弓明显变浅或消失,纵弓变浅。

[考点1190]  重度爪形手:手背瘢痕多半平坦先滑,紧贴在肌腱和骨骼上,掌指关节过伸,呈半脱位或全脱位,侧副韧带严重挛缩。伸指肌腱部分或全部损毁,手指过伸,几乎没有被动活动。

[考点1191]  爪型手的治疗包括:(1)瘢痕彻底切除,充分松解因瘢痕挛缩牵拉所致的各种畸形。(2)矫正掌指关节向背侧屈曲、半脱位。(3)矫正指间关节屈曲强直等畸形。(4)瘢痕切除后创面的修复。

[考点1192]  瘢痕性拇内收畸形的手术方法包括:(1)虎口部“Z”成形术、四瓣法、五瓣法等方法。(2)前臂逆行岛状皮瓣、远位带蒂皮瓣、手掌部位皮瓣等皮瓣修复。(3)皮瓣不能完全覆盖者需辅以游离皮瓣移植。

[考点1193]  手的先天性畸形包括并指和多指。

[考点1194]  并指可分为不完全并指(仅相邻手指的部分组织相连)和完全性并指(从手指基底至指尖完全相连)。按病变累及的组织成分分为单纯性并指(仅有相邻手指的皮肤和结缔组织相连)和复杂性并指(除相邻手指皮肤、结缔组织相连外还有骨、神经、血管、肌肉、肌腱等组织相连)。

[考点1195]  并指的治疗手术最好在2岁前完成,最晚不超过学龄前,以免对患儿心理造成不利影响。对拇、示指及环、小指并指等可能影响重要功能或相邻两指长短差距过大而可能限制长的手指发育的并指应早期实施手术,其他并指可稍后进行。手术时指蹼应作成皮瓣,如三角瓣交叉、舌形瓣等,手指两侧切口应呈“Z”形,皮肤缺损处以游离植皮修复。

[考点1196]  多指应在2岁以内完成手术,以利患儿心理发育。手术方法为切除多指,但应注意勿损伤手的功能,不破坏血管、神经等。

[考点1197]  颈部瘢痕挛缩畸形分为度、度、度、度。

[考点1198]  Ⅰ度颈部瘢痕挛缩畸形:单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕,仅限于额颈角以下,无功能障碍。

[考点1199]  Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形:颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕挛缩。瘢痕侵及颈部及颏部,颏颈粘连,颏颈角消失,下唇可有轻度外翻,颈后仰受限,饮食、吞咽有轻度影响,不流涎,下唇前庭沟存在,能闭口。

[考点1200]  Ⅲ度颈部瘢痕挛缩畸形:下唇-颌-颈粘连,自下唇至颈前均为瘢痕,下唇、颏部和颈前区粘连在一起,处于强迫低头位,下唇严重外翻,口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位,不能闭口,发音不清,流涎、饮食困难。

[考点1201]  Ⅳ度颈部瘢痕挛缩畸形:下唇-额-颈-胸粘连。瘢痕上起下唇下缘,下至胸部,四个部位粘连在一起,颈部极度屈曲,颈、胸椎后突,不能后仰,不能平视,不能闭口,流诞不止,饮食、呼吸困难,儿童可继发下颌骨发育不良,出现开颌、错颌

[考点1202]  颈部瘢痕挛缩畸形的手术方法包括:(1)彻底切除、松解瘢痕组织,充分显露下颌颈角。(2)皮肤游离移植修复创面,采用厚断层皮片或全厚皮片修复。(3)局部、邻近随意皮瓣、颈横动脉等动脉皮瓣修复,也可先置入扩张器,再行皮瓣移转。(4)游离皮瓣移植。

[考点1203]  颈部瘢痕挛缩畸形术后应采取对抗皮片和皮瓣回缩的措施,如石膏颈圈、颈托等,使颈部保持伸直的位置,另外,对移植的皮片起到一定的压迫作用。

[考点1204]  其他关节部位的瘢痕挛缩的手术原则:(1)切除或切开瘢痕,彻底松解挛缩畸形。(2)以植皮或皮瓣修复创面,尽量避免直线切口,能以局部皮瓣、Z成形术等方法解决的问题尽量在局部解决。(3)有条件者应当应用扩张器,以减少或避免植皮,利于关节功能的恢复。(4)术后必须采取措施对抗皮片收缩。

[考点1205]  阴茎由浅入深分为皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜、白膜,分别包绕2个阴茎海绵体和尿道海绵体,尿道海绵体内有尿道通过,远端膨大为阴茎头。

[考点1206]  阴茎外浅静脉在浅深筋膜间走行,阴茎背动脉、神经和阴茎背深静脉在阴茎深筋膜和白膜之间走行。

[考点1207]  尿道下裂据尿道开口的位置可分为:①阴茎头型。②阴茎体型。③阴茎阴囊型。④阴囊会阴型

[考点1208]  尿道, 下裂的手术包括暂时性, 尿流改路、阴茎下弯的矫正、尿道成形、尿道口前移。

[考点1209]  尿道成形,尿道口前移根据不同类型可与阴茎下弯矫正一次手术完成,也可以在矫正阴茎下弯年后二期手术进行。

[考点1210]  阴茎缺损再造的手术方法有带蒂岛状皮瓣移植、前臂皮瓣游离移植阴茎再造、远位皮瓣法。

[考点1211]  阴茎缺损再造的手术阴茎内支撑物可选用自体肋骨、髂骨、硅胶银丝棒、可控性硅胶盐水充注式假体等。

[考点1212]  阴道闭锁、阴道缺失的手术方法包括阴道腔穴的形成、游离皮肤移植法阴道成形、腹股沟皮瓣法阴道成形、腹壁岛状动脉皮瓣法、股薄肌肌皮瓣法。

[考点1213]  阴道腔穴的形成在肛门前方相当于处女膜处十字切开,做出腔穴。注意,以金导尿管插入尿道在前方作引导,助手以示指插入肛门在后方引导,勿剥破误入尿道或直肠,以免术后形成尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。深度一般达10cm即可。

[考点1214]  腹股沟皮瓣法阴道成形以阴唇后动脉和会阴横动脉为蒂行双侧阴股沟皮瓣,缝合成袋状,肉面向外嵌入腔穴。

[考点1215]  腹壁岛状动脉皮瓣法以腹壁浅动脉为蒂的下腹壁皮瓣或以腹壁下动脉为蒂的脐旁动脉皮瓣。

[考点1216]  股薄肌肌皮瓣法以双侧股薄肌肌皮瓣再造阴道。

[考点1217]  褥疮发病原因包括:(1)局部受压缺血。(2)感染继发于受压缺血,加重褥疮和全身病状。(3)失神经支配如高位截瘫等,肌张力和神经营养的改变促使裤疮形成、发展。(4)全身情况差如营养不良、重病晚期、糖尿病等均可促进、加重褥疮。

[考点1218]  褥疮的治疗:(1)加强局部清创换药,改善局部条件。(2)加强全身营养,控制严重的全身性疾病。(3)手术彻底清创,去除坏死组织,以带蒂的血运丰富的组织覆盖,如肌皮瓣、皮瓣等。

[考点1219]  褥疮治疗常用手术方法包括:(1)上部臀大肌肌皮瓣。(2)下部臀大肌肌皮瓣。(3)阔筋膜张肌肌皮瓣。(4)以腰4动脉穿支为蒂的腰骶部皮瓣(臀上皮瓣)。(5)臀大腿皮瓣。

[考点1220]  上部臀大肌肌皮瓣适用于骶尾部裤疮。

[考点1221]  下部臀大肌肌皮瓣适用于坐骨部裤疮。

[考点1222]  阔筋膜张肌肌皮瓣适用于大转子部褥疮。

[考点1223]  以腰4动脉穿支为蒂的腰骶部皮瓣(臀上皮瓣)适用于骶尾部褥疮。

[考点1224]  臀大腿皮瓣适用于大转子部褥疮。

[考点1225]  小腿慢性溃疡发病原因:(1)创伤因小腿的血运较差,愈合能力欠佳,若再出现影响愈合的全身情况,便会出现小腿的慢性溃疡,有时损伤只是一个诱发因素或十分轻微,而形成的溃疡却逐渐加重,迁延不愈。(2)静脉瘀血因下肢静脉曲张、深静脉血栓等下肢静脉回流不畅造成。(3)动脉病变如动脉硬化、脉管炎等,甚至会出现肢端坏死。(4)失神经营养局部组织失去正常的神经支配。(5)糖尿病。

[考点1226]  小腿慢性溃疡的治疗原则包括:(1)重视治疗造成溃疡不愈的原因的控制和治疗。(2)加强局部换药。(3)手术清创、游离植皮适用于伤口肉芽新鲜,无深层组织如骨、肌腱等外露的病例。(4)皮瓣修复适用于溃疡较深,血运差(如放射性溃疡)的病例。

[考点1227]  淋巴管可分为下肢浅淋巴管和下肢深淋巴管,浅、深淋巴管间缺乏交通,而深筋膜是两者间的屏障。

[考点1228]  淋巴管内壁有指向心脏方向的瓣膜,管壁的平滑肌、下肢肌肉的收缩等因素均可促使淋巴液的回流。

[考点1229]  下肢淋巴水肿是由于淋巴回流受阻,淋巴液滞留,大量水分和蛋白质等大分子物质渗入组织间隙。

[考点1230]  下肢淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿

[考点1231]  原发性下肢淋巴水肿包括先天性淋巴水肿、先天性淋巴管过度发育、获得性早发淋巴水肿和获得性迟发淋巴水肿。

[考点1232]  继发性下肢淋巴水肿分为感染性淋巴水肿和非感染性淋巴水肿

[考点1233]  象皮肿表现为下肢持续性、进行性肿胀,早期为可凹性水肿,后期为非可凹性水肿,甚至出现皮下、皮肤的纤维化。

[考点1234]  下肢淋巴水肿可通过临床表现(象皮肿)、淋巴管造影、放射性核素淋巴造影诊断。

[考点1235]  下肢淋巴水肿的手术方法有淋巴管重建、以自体组织瓣行淋巴液引流、切除病变组织。

[考点1236]  小颌畸形的临床特点有:(1)先天遗传或后天的创伤、感染因素造成;(2)下颌短小,后缩,下颌体及升支也可能偏小;(3)严重者呈典型鸟嘴样畸形或伴有咬合功能紊乱。

[考点1237]  小颌畸形的治疗原则:(1)轻者经口内或口外入路行人工代用品植入矫正;(2)重者行颏骨水平截骨前移矫正;(3)有咬合关系紊乱者,行下颌骨升支截骨植骨术

[考点1238]  下颌角肥大为先天遗传性或后天不良习惯所致如夜磨牙和长期单侧咀嚼者,主要表现为下颌角骨质增生,下颌角角度偏小,接近90°,呈“方形脸”特征,伴发不同程度的咬肌肥大,常有双侧不对称。

[考点1239]  下颌角肥大治疗原则:①口内法或口外法下颌角截除;②肥大的咬肌深面部分切除。

[考点1240]  重睑术的手术要点:①定点、划线;②切除一条皮肤和眼轮匝肌;③去除多余眶隔脂肪;④穿过睑板前筋膜缝合伤口。

[考点1241]  眼袋整形术的手术要点:①于下睑缘下切开皮肤;②在眼轮匝肌下或皮下向下分离皮瓣;③去除眶隔脂肪;④必要时悬吊眼轮匝肌;⑤缝合伤口。

[考点1242]  隆鼻术的支架选择包括自体组织、组织代用品

[考点1243]  隆鼻术的手术要点为:(1)切口可选择鼻孔内侧、沿鼻翼鼻小柱的切口或上唇唇龈沟的切口。(2)在鼻背筋膜下剥离适当大小的腔穴。(3)置入假体。(4)缝合伤口。

[考点1244]  隆乳术切口可选择腋下、经乳晕、乳房下皱襞等切口。

[考点1245]  隆乳术假体置入层次可选择胸大肌下或乳腺下

[考点1246]  隆乳术术后并发症包括:(1)出血;(2)胶囊破损;(3)假体周围纤维包囊挛缩;(4)形态不满意常因位置不当或假体选择不当造成;(5)感染个别病例可出现术后晚期的感染。

[考点1247]  面神经分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。

[考点1248]  面神经麻痹的手术方法包括:(1)静态悬吊法;(2)利用颞肌的手术;(3)利用部分咬肌的手术;(4)面神经吻合;(5)神经移植修复面神经缺损;(6)面神经-舌下神经吻合;(7)面神经-副神经移转;(8)跨面神经移植;(9)吻合血管神经的肌肉移植。

[考点1249]  半侧颜面萎缩(Romberg综合征)表现为缓慢发展的皮肤、软组织、肌肉及骨骼的萎缩。通常只限于一侧,且多为左侧。严重者可波及同侧的头颅、眶内容物,使视力下降,眼球凹陷,上睑下垂。极少数可出现单侧全身萎缩

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